РОЛЬ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННОГО ПИЛОРОСТЕНОЗА

Гольбиц С. В., зав. эндоскопическим отделением
Волкова Н. Л., врач-эндоскопист Клиники ГБОУ ВПО СПбГПМА
г. Санкт-Петербург

Спектр показаний к проведению эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у детей первых месяцев жизни более ограничен, по сравнению с более старшими возрастными группами. Одним из показаний является синдром рвот и срыгиваний. Однако следует учесть, что данный синдром у маленьких детей характерен для целого ряда хирургической и соматической патологии. Диф-
ференциальный диагноз проводится между такими заболеваниями, как пилороспазм, пилоростеноз, халазия и ахалазия пищевода, диафрагмальная грыжа, другими более редкими пороками развития пищевода, желудка, сопровождающимися нарушением эвакуации пищи. Следует также помнить о возможности родовой внутричерепной травмы, инфекционно- воспалительных заболеваниях, эндокринной патологии (адреногенитальный синдром, гипоальдостеронизм). Врожденный пилоростеноз является одним из наиболее часто встречающейся патологии у детей раннего возраста (4: 1000 новорожденных). Инструментальными методами обследования для выявления пилоростеноза и дифференциальной диагностике его с другими видами хирургических заболеваний являются: рентгенологический, ультразвуковое исследование (УЗИ) и ЭГДС.

Нами были проанализированы 20 случаев обследованных и пролеченных в Клинике ГБОУ ВПО СПбГПМА детей в с синдромом рвот и срыгиваний за период 2006-2011 гг. Были получены следующие данные. Возраст пациентов составил от 27 дней до 3-х месяцев. 2 пациентам проведение ЭГДС было отменено эндоскопистом в связи с явлениями гипервозбудимости (окончательный диагноз – злокачественная опухоль головного мозга), клинико-лабораторными проявлениями интоксикации (окончательный диагноз – менингококцемия). Среди оставшихся 18 пациентов были установлены следующие диагнозы: препилорическая непроходимость желудка – 1, пилороспазм 6, пилоростеноз – 11 детей. Только у 2 пациентов с пилоростенозом при осмотре хирургом пропальпирован утолщенный привратник и отмечена видимая на глаз перистальтика желудка. Сроки начала срыгиваний и рвот колебались от 3-х до 25 дней. Подавляющему большинству пациентов (16 человек) до ЭГДС выполнялась обзорная ренгенограмма грудной клетки и брюшной полости в вертикальной позиции, УЗИ органов брюшной полости с измерением параметров привратника. При пилороспазме длина пилорического канала составляла от 11 мм до 18 мм, толщина стенки – от 1,5 до 4 мм. При пилоростенозе длина – от 13 до 25 мм, толщина – от 1,4 до 7 мм. Такой разброс данных диктует необходимость эндоскопического обследования для уточнения диагноза. Всем детям ЭГДС проводилась в присутствии анестезиолога после сублингвального введения 0,1% раствора атропина. Исследование выполнялось аппаратом «Olympus» диметром 9 мм 19 пациентам и аппаратом «Pentax» диаметром 5 мм 1 ребенку. Соблюдался 5-тичасовой интервал после последнего кормления. По результатам ЭГДС при пилоростенозе катаральный эзофагит выявлен у 6 детей, эрозивный – у 5 детей. Остатки створоженного молока в просвете желудка или значительное количество мутного секрета при отмене перорального питания выявлены у 10 из 11 пациентов. У 10 детей просвет пилорического канала имел округлую форму от точечного отверстия до 3-4 мм в диаметре, не раскрывающегося при перистальтике желудка. У всех 11 пациентов отмечено выбухание пилорического «жома» в просвет желудка при инсуффляции (рис.1, рис.2).

Сроки постановки диагноза пилоростеноз у 10 детей составляли 1 – 2 суток. У 27-дневной девочки диагноз был установлен через 23 дня от момента госпитализации. При анализе причин поздней диагностики были выявлены следующие моменты: раннее проявление симптомов (срыгивания с 8 дня жизни, полное отсутствие весовых прибавок с рождения), по данным УЗИ длина пилорического канала составляла 1,79 см, толщина – 4 мм. При повторном УЗИ через 5 дней параметры не изменились. Именно этому ребенку ЭГДС выполнялось аппаратом диаметром 5мм. Были выявлены явления пилорита в виде выраженного отека и гиперемии, незначительное выбухание пилорического «жома» при перистальтике. Аппарат свободно проведен в двенадцатиперстную кишку. После постановки энтерального зонда для питания была получена положительная динамика. В результате, пилоростеноз был диагностирован только через 23 дня от момента поступления в стационар.

Из 6 пациентов с пилороспазмом ни у кого не был выявлен эрозивный эзофагит. Содержимое в просвете желудка отсутствовало. Даже при полном смыкании привратника просвет его открывался при перистальтике, что позволяло провести аппарат диаметром 9 мм в двенадцатиперстную кишку или в пилорический канал. Просвет его может принимать щелевидную форму. Отчетливого выбухания пилорического «жома» при инсуффляции не отмечалось (рис.3, рис.4).

Выводы:

1. ЭГДС является высоко информативным методом диагностики пилоростеноза при соблюдении алгоритма проведения исследования.
2. Использование ультратонких эндоскопов может привести к удлиннению срока постановки диагноза.
3. Эндоскопический метод должен применяться как окончательный после тщательной оценки клинико-лабораторных данных, обзорной рентгенографии и УЗИ

 Список литературы:

1. Абрамова Н.Е. Применение щадящих методов диагностики и лечения врожденного пилоростеноза // Актуальные вопросы детской хирургии и пограничных областей: Тез. докл. региональной научн. — практич. конф. Угро-финск. народов – Ижевск, 1994, — С. 25-26.
2. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей. Л.: Медицина, 1983. — 407 с.
3. Кривченя Д.Ю., Бабко С.А., Чеканова Л.Р. Ультразвуковая диагностика пилоростеноза у детей раннего возраста //Клин. хир. — 1992, — № 6, — С. 20-21.
4. Spiser R.D. Infantile hypertrophic pyloric stenosis: a review //Br. J. Surg. — 1982. — № 69. — P. 128-135.
5. Woollev M., Gwinn J. L., Mares A. Cogenital partial gastric antral obstruction //Ann. Surg. — 1974, — V. 180, — P. 265-273.