РЕЦИДИВ НЕХОДЖКИНСКОЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ЛИМФОМЫ

Борсук А. Д, врач-эндоскопист, Тишкова Н. В., врач ультразвуковой диагностики ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека»
г. Гомель, Беларусь

До настоящего времени остается проблемой своевременная диагностика злокачественных лимфом ввиду полиморфизма проявлений заболевания, возможности мультисистемного поражения и редкости пациентов с данной патологией в общей лечебной сети.

Неходжкинская лимфома (НХЛ) – гетерогенная группа злокачественных новообразований лимфоретикулярной системы. По месту локализации опухолевого очага выделяют нодальное (лимфатические узлы), экстранодальное (другие органы и ткани) и сочетанное поражение. Среди экстранодальных локализаций превалируют органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печень, селезенка, почки, легкие, костный мозг.

Поражение органов ЖКТ при НХЛ является одним из наиболее часто встречающихся экстранодальных вариантов. Среди всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта НХЛ составляются от 1 до 10%. С наибольшей частотой поражается желудок (50-75%), реже – тонкая (20–35%) и толстая кишка (5─10%).

Поражение желудка при НХЛ встречается как при изолированной, так и при сочетанной форме. У 2/3 больных опухоль пищеварительной трубки оказывается первым проявлением болезни (первичное экстранодальное поражение). Инфильтративная форма роста опухолей встречается в 50% случаев, экзофитная форма – в 20–25% случаев. Реже отмечаются смешанная и язвенная формы (менее 15% случаев каждая).

Характер поражения желудочно-кишечного тракта обусловливает высокую частоту осложнений (кровотечение, перфорация, перитонит, кишечная непроходимость), смертность при которых достигает 12–19%.

Приводим собственное наблюдение:
Пациент К., 21 год, 04.08.2011 обратился в приемное отделение РНПЦ РМиЭЧ с жалобами на общую слабость, тошноту, частый жидкий стул черного цвета, повышение температуры в течение одной недели. Со слов пациента, несколькими днями ранее в районной больнице, по месту жительства ему проводилось эндоскопическое исследование, при котором была выявлена острая язва желудка.

Из анамнеза известно, что в 1996 году в детском хирургическом центре г. Минска пациент был оперирован по поводу обтурационной кишечной непроходимости. При гистологическом исследовании операционного материала диагностирована лимфома. В дальнейшем проходил курсы химиотерапии на базе Республиканского научно-практического центра детской онкологии и гематологии.

В приемном отделении пациент был осмотрен дежурными терапевтом и хирургом. Госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом: Острая язва желудка, осложненная состоявшимся кровотечением. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

С целью верификации источника кровотечения пациенту была проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), при которой имелась следующая картина:

Пищевод свободно проходим, слизистая эластичная, бледнорозовая. Кардия смыкается вяло.

Желудок средних размеров, хорошо расправляется воздухом, содержит небольшое количество слизи и жидкости. Перистальтика прослеживается в антральном отделе. Слизистая в антральном отделе эластичная, бледно-розовая, умеренно отечна, с белесоватой зернистостью. В области дна, в теле на большой кривизне складки грубые, воздухом не расправляются, ригидные при инструментальной «пальпации». Слизистая красная, рыхлая, неэластичная, с узлами (Рис. 1). В теле, на большой кривизне, определяются несколько разновеликих изъязвлений – основания приподняты, с налетом фибрина, края валикообразные, ригидные (Рис. 2). Выполнена биопсия слизистой краев изъязвлений, узлов. Единичный узел имеется в антральном отделе.

12-перстная кишка свободно проходима, слизистая бледнорозовая, эластичная. В луковице имеются два узла до 0,4см и 0,6см, плотной консистенции, слизистая красная, рыхлая (Рис. 3). Выполнена биопсия слизистой узлов.

Заключение: Лимфома желудка, смешанная форма. Лимфома 12-перстной кишки.

Еще до получения результатов гистологического исследования, учитывая заключение ЭГДС, анамнез, клиническое течение заболевания пациенту был проведен ряд инструментальных методов исследования.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости выявлены: увеличение размеров печени, повышение эхогенности ее паренхимы, выраженная неоднородность эхоструктуры, наличие множественных гипоэхогенных образований с нечеткими неровными контурами максимальным размером до 2,9см, резкая деформация сосудистого рисунка; увеличение размеров почек с наличием в паренхиме гипоэхогенных участков с четкими неровными контурами размером до 2,5см; при осмотре желудка на фоне контрастной среды – неравномерное утолщение стенок до 1,5см, отсутствие перистальтики, неровность внутреннего контура, отсутствие дифференцировки слоев; наличие в левой подвздошной области неоднородного солидного образования размером до 2,7–2,4см, вероятно, исходящего из стенки сигмовидной кишки.

При рентгеновском двойном контрастировании желудка определялась инфильтрация дна и тела по большой кривизне, бугристость контура, деформация складок, отсутствие перистальтики в этих отделах (Рис. 4).

При рентгеновской нативной КТ брюшной полости выявлены увеличение размеров печени и селезенки, резкое утолщение и неоднородность паренхимы почек со сдавлением почечных синусов. На фоне контрастного вещества («Триомбраст») отмечалось утолщение стенок желудка до 1,0–1,5см, неровность и бугристость внутреннего контура (Рис. 5). В базальных сегментах левого легкого – несколько шаровидных очагов до 19мм в диаметре.

Патологогистологическое заключение: Диффузная мономорфная лимфоцитоподобная инфильтрация слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, характерная для неходжкинской лимфомы.

Колоноскопия, ввиду очевидности опухолевого поражения ободочной кишки и отсутствия необходимости его морфологической верификации, не проводилась.

Данные эндоскопического и патогистологического исследований дали основание предположить рецидив неходжкинской лимфомы, а результаты ультразвукового и лучевых методов – мультисистемный характер поражения.

Пациент был переведен в областной онкологический диспансер для проведения курса химиотерапии.

Заключение:
ЭГДС, являясь «золотым стандартом» в диагностике заболеваний желудка и 12-перстной кишки, дает возможность оценить визуальные проявления лимфомы и выполнить биопсию. УЗИ, как скрининговый метод, позволяет выявить очаговое и диффузное поражение паренхиматозных органов, увеличение их размеров, заподозрить злокачественный характер поражения лимфатических узлов. Лучевые методы диагностики играют ведущую роль в диагностике лимфомы, характера распространения заболевания и стадии процесса. Комплексный подход способствует ранней диагностике экстранодальных локализаций НХЛ.