СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ПРЕДОПУХОЛЕВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА

Блашенцева С. А., Мухин А. С., Субботин А. М.
Самарский государственный медицинский университет, кафедра хирургии ИПО Нижегородская государственная медицинская академия, кафедра хирургии ФПКВ
г. Самара,
г. Нижний Новгород

Актуальность проблемы:
В последние годы определяется повышенный интерес к проблеме диагностики атрофического гастрита (АГ) как предракового заболевания желудка. Это связано с тем, что рак желудка (РЖ) остается одним из самых распространенных заболеваний в мире. В России в структуре онкологической заболеваемости РЖ находится на втором месте как у мужчин, так и у женщин [1,7]. Известно, что РЖ практически никогда не возникает на фоне неизмененной слизистой оболочки желудка (СОЖ). Ему предшествуют процессы, обозначаемые как предраковые [1,3,4]. Длительное течение хронического гастрита способствует глубоким дистрофическим и атрофическим изменениям СОЖ с высокой вероятностью дисплазии и энтеролизации желез [5]. При этом появление в СОЖ атрофии и изменений, считающихся предраковыми (кишечной метаплазии и дисплазии), создает условия для развития рака желудка [8]. Однако эндоскопическая диагностика начинающейся атрофии СОЖ, особенно без морфологического исследования, затруднена. Отсутствие проведения серологического неинвазивного исследования на наличие атрофии тела и антрального отдела желудка в поликлиническом звене также не позволяет вовремя выявить атрофию.

Выявление и лечение предраковых состояний и изменений СОЖ относится к вторичной профилактике РЖ [2, 9,10]. Для ее успешного осуществления необходима правильная организация эффективной диагностики предопухолевых изменений СОЖ.

В связи с реализацией программы модернизации здравоохранения в РФ и оснащением лечебно-профилактических учреждений страны эндоскопическим оборудованием экспертного класса значительно расширились возможности своевременной диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка. Кроме того, хирург зачастую владеет второй специальностью – «Эндоскопия», что облегчает диагностический процесс в плановой хирургии.

Цель работы:
Путем разработки этапного диагностического алгоритма оптимизировать диагностику предопухолевой патологии слизистой оболочки желудка, внедрить этот алгоритм в практику последипломной подготовки медицинских специалистов хирургического профиля.

Задачи исследования:

1. Оценить роль эндоскопических уточняющих методик в диагностике предопухолевых изменений слизистой оболочки желудка
2. Разработать математическую модель диагностических критериев по выявлению группы риска развития предопухолевых изменений слизистой оболочки желудка
3. Разработать комплекс диагностических технологий и их последовательность для эффективной диагностики предопухолевых изменений слизистой оболочки желудка

Материалы и методы:
Под нашим наблюдением находились 156 пациентов, разделенные на 3 группы в соответствие с Модифицированной Сиднейской классификацией гастритов (1994). В 1 группу вошли 76 больных с неатрофическим гастритом, во 2 группу – 40 больных с АГ без Helicobacter pylori (HP), в 3 группу — 40 больных с АГ с HP.

При обследовании применяли клинический, эндоскопический, морфологический и лабораторный методы. Клинический метод включал изучение жалоб и анамнеза пациента, пальпацию живота. Эндоскопический метод — проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с внутрижелудочной рН-метрией и биопсией СОЖ. Для более детального осмотра выявляемой патологии применяли метод «акваэндоскопии», позволяющий более четко определить границы и размеры патологических очагов СОЖ. С целью улучшения визуальной картины, ее трактовки, а затем и прицельной биопсии из патологически измененных участков, а также для определения точных границ поражения, применяли хромоскопию с метиленовым синим и индигокармином. Биоптаты слизистой оболочки желудка исследовали в соответствии с модифицированной Сиднейской системой. Для определения кислотопродуцирующей функции СОЖ применяли методику эндоскопической рН-метрии. Активность кислотообразования оценивали по данным рН в теле и своде желудка. При этом считали, что рН > 5,0 соответствует анацидному состоянию; рН 5,0 – 2,1 – гипоацидному состоянию; рН 1,2 – 2,0 – нормацидному состоянию; рН < 1,2 – гиперацидному состоянию. Для определения НР при ЭГДС применяли уреазный экспресс-тест для НР фирмы Biohit Plc. (Финляндия). Лабораторный метод включал проведение иммуноферментного анализа с определением уровней биомаркеров (пепсиногена — 1, гастрина — 17, титра антител к HР) с помощью тестовой системы «Гастропанель» (Biohit Plc., Финляндия).

Результаты и их обсуждение:
Эндохромоскопия с метиленовым синим позволила увеличить выявляемость очагов кишечной метаплазии в СОЖ во 2 группе с 30,0% до 45,0% и в 3 группе с 32,5% до 47,5%. При хромоскопии с индигокармином дополнительно выявили нераспознанные участки кишечной метаплазии СОЖ у 30,3% пациентов 1 группы и у 15,0% пациентов 2 группы. У 20,0% больных 3 группы были найдены локально измененные участки с нерегулярной структурой слизистой. Таким образом, выявленные при хромоскопии очаги кишечной метаплазии, локально измененные участки эпителия на фоне нарушенной архитектуры СОЖ и участки, подозрительные на наличие дисплазии позволили провести прицельную биопсию для дальнейшего морфологического исследования. Во всех случаях применение уточняющей методики «акваэндоскопии» помогло улучшить определение границ и размеров имеющихся патологических очагов СОЖ у пациентов во 2-й и 3-й группах.

Проведя статистический анализ тремя многомерными мерами статистических связей: корреляционными (множественный и парные коэффициенты корреляции), дисперсионными (множественное дисперсионное отношение, парные дисперсионные отношения, дисперсионные отношения эффектов взаимодействия, дисперсионные отношения эффектов взаимосвязей) и информационными (многомерная информационная мера, парная информационная мера и парная условная информационная мера) [6], мы выявили признаки, которые имели большее значение в формировании заключения «атрофический гастрит». Ими явились: возраст, наличие сопутствующей эритематозной и застойной гастропатии, морфологически подтвержденные признаки хронического гастрита без атрофии, результаты рН-метрии тела и антрума, уровни гастрина-17, стимулированного гастрина-17 и титра антител к HР, результат уреазного теста на НР.

На основании этих признаков построили математическую модель, позволившую с высокой степенью вероятности отнести пациента к определенной группе хронического гастрита в зависимости от значения найденного коэффициента [6]. При значении коэффициента от 0,5 до 1,5 пациента относили к 1-й группе (хронический поверхностный гастрит), от 1,5 до 2,5 — ко 2-й группе (АГ без HP), от 2,5 до 3,5 — к 3-ей группе (АГ с HP).

Данная модель для практического применения представлена в виде компьютерной программы. Врачу достаточно внести значения рН-метрии, уровней гастрина-17, стимулированного гастрина-17 и результаты ЭГДС в таблицу для получения заключения о наличии АГ.

Для повышения эффективности диагностики предопухолевых изменений СОЖ мы предлагаем следующий комплекс диагностических технологий и их последовательность. Взрослые лица в возрасте старше 40 лет, а в особенности, имеющие повышенную предрасположенность к развитию РЖ (с наследственным анамнезом по развитию онкологических заболеваний органов ЖКТ; с установленным диагнозом – хронический НР-ассоциированный АГ, аутоиммунный АГ; с выявленными или удаленными доброкачественными опухолями органов ЖКТ; с язвенной болезнью желудка, перенесшие резекцию желудка по Бильрот-II) должны пройти комплексное обследование с проведением ЭГДС в сочетании с уточняющими эндоскопическим методиками – хромоскопией с индигокармином, метиленовым синим, акваэндоскопией (при отсутствии увеличительных видеоэндоскопов); эндоскопической рН-метрией; взятием биопсийного материала СОЖ и проведением быстрого уреазного теста. При выявлении локальной патологии — прицельной биопсии с последующим морфологическим исследованием для поиска предраковых изменений СОЖ. Этой категории пациентов рекомендован иммуноферментный серологический анализ «Гастропанель» с определением уровня гастрина-17, стимулированного гастрина-17 и титра антител к НР.

После проведенных диагностических процедур врачу достаточно внести полученные результаты в компьютерную программу для формулировки заключения о виде гастрита.

При выявлении у пациента по результатам комплексного обследования АГ, необходимо диспансерное наблюдение, включающее периодические эндоскопические осмотры с применением хромоэндоскопии и морфологическим исследованием выявленных предопухолевых изменений СОЖ.

Выводы:
Применение уточняющих эндоскопических методик (хромоэндоскопии с метиленовым синим, индигокармином, увеличительной «акваэндоскопии») позволяет улучшить топическую диагностику участков дисплазии и кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка.

Построение математической модели, основанной на учете признаков, имеющих наибольшее значение в формулировке заключения о наличии атрофического гастрита, дает возможность врачу быстро и просто выявить пациентов, относящихся к группе риска по развитию предопухолевых изменений слизистой оболочки желудка.

Разработанный комплекс диагностических технологий позволяет организовать эффективную диагностику предопухолевых изменений слизистой оболочки желудка и диспансерное наблюдение этой категории пациентов.

 Список литературы:

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. — М.: Триада — X, 1998. — 483 с.
2. Давыдов М.И. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка / М.И. Давыдов, Тер–Ованесов. // Современная онкология. – 2000. – Том 2. — №1. С.4–10.;
3. Ивашкин В.Т. Современная гастроэнтерология и предопухолевые заболевания пищеварительной системы / В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. — Т. 12. — № 3. – С. 4—7.;
4. Минушкин О.Н. Хронический гастрит / О.Н. Минушкин, И.В. Зверков // Лечащий врач. — 2003. — № 3. – С. 24 — 31.;
5. Пиманов С.И. Хронический гастрит: достижения и проблемы последнего десятилетия / С.И. Пиманов, Е.В. Макаренко // Клинич. медицина. — 2005. — Т. 83, № 1. — С. 54 –58.;
6. Тюмиков Д.К. Регрессионно-логическая модель диагностики заболеваний / Д.К. Тюмиков, С.А. Блашенцева, А.М. Субботин, Н.Н. Савченков // Control Sciences, №1. – 2011. — С.63-67.;
7. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). — М.: МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий». — 2010. — С.4-5.
8. Correa P. Helicobacter pylori and gastric carcinogenesis review / P. Correa // Amer. J. Surg. Pathol. — 1995. — Vol. 19, suppl. 1. — P. S37-S43.
9. Asaka M. Strategy for eliminating gastric cancer in Japan / M. Asaka, M. Kato, D.Y. Graham // Helicobacter. – 2010,15. – P.468.
10. Martertheiner P. Role of Helicobacter pylori infectionin gastric cancer pathogenesis. A chanse for prevention / P. Martertheiner, O. Bornschein, M. Selgrade // Digestive Diseaser. – 2010, 11. – P.2-11.