МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА И СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЗНЫМ И НЕВАРИКОЗНЫМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Шмелев С. Н., Федоров В. Э., Шевцов В. И., Иванникова С. Э., Бобрышева Э. А.
Саратовский Государственный медицинский университет
Городская больница №1 г. Балаково Саратовской области
г. Саратов
г. Балаково

Проблема лечения больных с гастродуоденальным кровотечением остается одной из актуальных и нерешенных в современной медицине. Немалую роль в понимании тактики лечения таких больных имеет знание состояния системы гемостаза пациента. Механизмы гемостаза действуют в нормальных физиологических условиях. При различной патологии происходит нарушение системы свертывания крови, что должно учитываться в применении тех или иных способов остановки кровотечения. В данной работе показан опыт лечения 880 больных с гастродуоденальным кровотечением, поступивших в период с 1999г. по 2009г. Всем больным при поступлении выполнена экстренная ФЭГДС.

• Кровотечение язвенной этиологии выявлено у 634больных (72.0%)
• Синдром Меллори-Вейсса – 174 (19.9%)
• Варикозное расширение вен пищевода 54 (6.1%)
• другие причины 18 (2.0%)

Степень гемостаза при язвенных кровотечениях оценивали по классификации J. Forrest (1974). Выполненно 844 эндоскопических пособий у больных с гастродуоденальным кровотечением.

• Инъекционный метод (раствор адреналина, этанола) – 711 (84.2%)
• Электрокоагуляция 26 (3.1%)
• Клипирование 34 (4.1%)
• Лигирование ВРВП 42(4,9%)

Во время выполнения экстренной ФЭГДС источником кровотечения у 634 больных явилась гастродуоденальная язва. Продолжающееся кровотечение F1А было у 15 больных (1.9%) В данной группе больных выполнялось эндоскопическое клипирование. Рецидив кровотечения возник у 6 больных (40%), которые были оперированы в экстренном порядке. Эффективность эндоскопических методов гемостаза составила 60%. У больных с кровотечением F1В преимущественно применялись инъекционные методы эндоскопического гемостаза, эффективность которых у данной группы больных составила 89.6%. Группа больных с неустойчивым гемостазом F2 составила 368 (58%) больных, 331 (89.9%) из которых с целью профилактики рецидива кровотечения применялись методы эндоскопического гемостаза. Рецидив кровотечения в данной группе возник у 18 (4.9%) больных. Эффективность методов эндоскопического гемостаза у больных с неустойчивым гемостазом F2 составила 95.1%.

При поступлении больным с клиникой ГДК проводились общепринятое клиническое обследование. Комплекс лабораторных исследований включал в себя проведение анализа первичных показателей системы свертывания крови, среди которых наиболее часто определяли уровень фибриногена и АЧТВ (Активированное частичное тромбопластиновое время).

Анализ первичной коагулограммы, выполненный у 546 (86,1%) больных с язвенным ГДК показал, что уровень Фибриногена был выше нормы у 412 (75,5%) больных. АЧТВ ниже нормальных показателей у 389 (71,2%) больных.

У 137 больных гастродуоденальная язва, осложненная кровотечением сочеталась с различными сопутствующими заболеваниями. Уровень фибриногена данной группы больных представлен в таблице:

Зависимость уровня фибриногена крови от наличия сопутствующих заболеваний у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением

У 81 (59,1%) пациента с язвенным ГДК, имеющих сопутствующую патологию, уровень фибриногена крови был выше нормы. Преобладание гиперкоагуляции отмечено практически во всех группах основных сопутствующих заболеваний. Уровень фибриногена ниже нормы отмечен у 22 (16,1%). Половину из этой группы больных составили пациенты с сопутствующим заболеванием печени (гепатит, цирроз), в которой из 14 пациентов у 11 (78,6%) показатели коагулограммы соответствовали проявлениям гипокоагуляции, что связано с нарушением системы гемостаза при заболеваниях печени.

За анализируемый период поступило 174 пациента с кровотечением из надрывов слизистой
н\3 пищевода при синдроме Меллори-Вейсса. Продолжающееся кровотечение диагностировано у 24(13,8%) пациентов. Большинство больных 150 (86,2%) поступило без признаков продолжающегося кровотечения, но с умеренным или высоким риском рецидива кровотечения. Методы эндоскопического гемостаза применялись у всех больных с продолжающимся кровотечением и у большинства больных с высоким риском рецидива кровотечения. Основным методом эндоскопического гемостаза, применяемым нами у больных с синдромом Меллори-Вейсса является инъекционный метод. Обкалывание раствором адреналина с целью остановки продолжающегося кровотечения применялось у 100% больных. Рецидив массивного кровотечения возник у 3 больных. Данные больные были оперированы в экстренном порядке. В двух случаях у больных выполнялось эндоскопическое ушивание дефекта слизистой с помощью нескольких клипс в сочетании с обкалыванием места кровотечения раствором адреналина. Рецидива кровотечения у данных больных не было. С целью профилактики рецидива кровотечения 43 (50,6%) больным выполнялось обкалывание дефекта слизистой раствором адреналина. Рецидивов кровотечения в данных группах больных не было.

В группе больных с синдромом Меллори-Вейсса уровень фибриногена определялся у всех 174 больных. Выше нормы уровень фибриногена был у 113 (64,9%) больных. АЧТВ определено у 102 (58,2%) больных. Ниже нормы данный показатель был у 87 (85,3%) больных.

Представленные данные свидетельствует об активации внутреннего звена гемостаза и, следовательно о гиперкоагуляции у больных с неварикозным ГДК. С продолжающимся или состоявшимся кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода в клинику поступило 52 больных. Лигирование ВРВП выполнено 42 (80.8%) больным. Для определения тактики лечения больных с варикозным кровотечением учитывали степень цирроза печени, которую определяли по классификации Чайлда-Туркотта в модификации Паг (1964 — 1972). У 10 больных с декомпенсированным циррозом печени класса С по Чайлду гемостаз достигнут постановкой зонда-обтуратора, но лигирование не выполнялось из-за тяжести состояния пациентов. Уровень фибриногена в зависимости от класса цирроза печени у больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода представлен в таблице:

Показатели фибриногена были ниже нормы у 29(55,8%), а выше нормы лишь у 5 (9,6%) больных. Реологические показатели крови в пределах нормы оказались у больных с компенсированным циррозом печени класса А. У половины больных с субкомпенсированным циррозом класса В по Чайлду уровень фибриногена был ниже нормы. Практически у всех больных с декомпенсированным циррозом класса С уровень фибриногена был ниже показателей нормы. Определение АЧТВ у больных с кровотечением портального генеза показало, что у 34 (65,4%) больных данный показатель выше нормы. АЧТВ ниже нормы не отмечено ни у одного больного. Это связано с тем, что для больных с кровотечениями при портальной гипертензии характерны глубокие нарушения реологических показателей крови и системы гемостаза (тем более выраженные, чем тяжелее функциональные нарушения печени), а также нарушения перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной активности крови.

Выводы:

• У больных с неварикозным ГДК в условиях гиперкоагуляции назначение гемостатиков не является решающим фактором в лечении
• Ведущее значение имеет применение эндоскопических методов гемостаза, что позволяет избежать рецидивов кровотечения у большинства больных с неварикозным ГДК и тем самым уменьшает количество экстренных операций, снижает общую и послеоперационную летальность.
• При определении лечебной тактики у больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода следует учитывать нарушение реологических показателей крови и системы гемостаза.