КАК ИЗБЕЖАТЬ РЕЦИДИВОВ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ?

Кучерявый Ю. А., к. м. н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России
Баркалова Е. В., старший лаборант той же кафедры
Маев И. В., д. м. н., профессор, член-корр. РАМН, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России
г. Москва

Этиологическим фактором подавляющего большинства язв желудка и двенадцатиперстной кишки (95-98% от всех случаев) за вычетом лекарственных поражений является инфекция Helicobacter pylori (H. pylori). Уничтожение инфекции приводит к индукции чрезвычайно длительной ремиссии язвенной болезни, которую можно рассмотреть как эквивалент выздоровления. Реинфекция H. pylori у таких больных после длительного периода ремиссии индуцирует рецидив язвенной болезни, как правило, со всеми типичными признаками. Несколько иначе протекают обострения, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля, варфарина и кортикостероидов. Они характеризуются преимущественным поражением желудка, минимальными клиническими проявлениями (либо бессимптомным течением), большим риском геморрагических осложнений. Причем данный факт не зависит от наличия инфицированности H. pylori.

Таким образом, у больных язвенной болезнью вне зависимости от локализации (желудок и/или двенадцатиперстная кишка) необходимо в обязательном порядке тестировать H. pylori (гистологический метод и/или определение антигена в кале и/или уреазный дыхательный тест). При ее выявлении в обязательном порядке проводить адекватную антихеликобактерную терапию, обладающую высоким потенциалом эрадикации согласно национальным рекомендациям или решениям международных конгрессов. Компоненты схем эрадикационной терапии, как и ее длительность, варьируют в определенных пределах, завися от резистентности H. pylori к тому или иному антибактериальному препарату, однако один компонент остается неизменным – обязательное применение ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день (для омепразола, рабепразола, эзомепразола – 20 мг 2 раза в день, для лансопразола и пантопразола – 30 и 40 мг 2 раза в день, соответственно).

Решение об эффективности эрадикационной терапии принимается только после повторного тестирования инфекции H. pylori через 4-8 недель после завершения курса антибактериальных и антисекреторных препаратов. Методиками выбора являются неинвазивные тесты – определение антигена H. pylori в кале и дыхательный уреазный тест. Отсутствие инфекции констатируется при отрицательных результатах обоих тестов. Только в этом случае можно быть уверенным, что рецидива язвенной болезни не будет.

С учетом того, что язвенная болезнь развивается только у 10% инфицированных H. pylori, можно предполагать наличие генетических факторов, вероятно нескольких, комбинация которых и будет определять вероятный риск развития, персистирования, а возможно, и склонности к осложненному течению заболевания (от первых идей, связанных с группой ккрови до недавних работ по изучению полиморфизмов провоспалительных цитокинов – интерлейкинов 1 и 8). Данные факты предполагают наличие высокого риска НПВП-ассоциированной (и, вероятно, других видов лекарственной) гастропатии у лиц, страдавших язвенной болезнью, что отражено в ежегодных консенсусах по вопросам профилактики и лечения лекарственных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. В этом свете становится понятным, почему всем больным, вне зависимости от анамнестических указаний на наличие язвенной болезни, у которых планируется длительная терапия НПВП и/или ацетилсалициловой кислотой, необходимо проводить тестирование H. pylori и лечение при обнаружении этой инфекции. Такой подход позволяет минимизировать кумулятивный риск язвообразования и кровотечения при патогенетическом повреждении слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки H. pylori, НПВП и ацетилсалициловой кислотой. Дальнейшее назначение профилактической терапии наиболее безопасными для приема в условиях полипрогмазии, всесторонне изученными и современными антисекреторными средствами (эзомепразол) на весь период приема НПВП и ацетилсалициловой кислоты в разы снижает риск и частоту лекарственных язв и кровотечений из них.