ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ЯЗВЕННОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКА ЕГО РЕЦИДИВА

Кочетков А. В., Белевич В. Л., Шершень Д. П., Бояринов Д. Ю.
Кафедра общей хирургии. Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова
г. Санкт-Петербург

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остаются существенной проблемой неотложной хирургии, составляя до 70-80% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. Структура кровотечений за последнее время практически не изменилась. На долю их эрозивно-язвенного происхождения приходится 55-60% случаев. Еще в недавнем прошлом летальность при кровотечениях сохранялась около 10-15%, достигая 50% при их рецидивах, особенно у пожилых пациентов. Широкое внедрение методов эндоскопического гемостаза и современных схем противоязвенной терапии в лечении кровотечений из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки позволило пересмотреть тактику ведения таких больных. Эндоскопические методики остановки кровотечений, дополненные фармакологической поддержкой, в большинстве случаев перешли из разряда временного гемостаза в окончательный гемостаз, что позволило добиться снижения летальности почти в 2 раза, в том числе у лиц старшей возрастной группы с высоким риском оперативного вмешательства. Немаловажное значение имеет совершенствование уже имеющихся и внедрение новых методов эндоскопического гемостаза. Эффективность эндоскопического гемостаза сегодня достигает 92-96%, а оперативная активность снизилась до уровня 10%.

Нами проанализированы результаты лечения 218 больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта эрозивно-язвенной природы за последние 10 лет. В 180 случаях диагностированы гастродуоденальные, в 38 – пищеводные кровотечения. Из 180 больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями только у 20 (9%) диагностировано продолжающееся кровотечение по классификации Forest. Основную группу 119 (66%) составили пациенты с кровотечением Forest IIa и IIb. Для остановки кровотечения нами апробированы и используются как изолированные методы эндоскопического гемостаза (орошение раствором капрофера, инъекция разведенного раствора адреналина, электрокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция, лигирование и клипирование источника кровотечения), так и их комбинации. Причем в последние время нами все чаще используются инъекционный гемостаз, аргонно-плазменная коагуляция и клипирование источника кровотечения. Все больные комплексно получали полный спектр гемостатической и противоязвенной терапии, включая парентеральное введение Н2-блокаторов, а в последние годы ингибиторы протонной помпы. Изолированные методы использованы у 95 пациентов, комбинированные у 44 больных. У 41 больного эндоскопическое исследование носило диагностический характер ввиду уже состоявшегося кровотечения и наличие фибрина с гемосидерином в дне язвы (FIIc или FIII). Количество рецидивов в группах, в которых применялись изолированные методы оказалось сопоставимы с данными группы пациентов после комбинированного эндоскопического гемостаза, составляя 6-7%. По нашему опыту, при продолжающемся кровотечении методом выбора является комбинированный гемостаз, (сочетание обкалывание язвы физическим способом) или клипирование при видимом сосуде, только таким образом можно добиться окончательной остановки кровотечения. При кровотечении Forrest IIa и IIb могут применяться как изолированные, так и комбинированные методы. Летальных исходов было 2. Причиной явилась полиорганная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии.

Высокая эффективность эндоскопического гемостаз, достигающая сегодня по нашим данным 96% у рассматриваемой категории больных, обеспечивается не только рациональным выбором способа остановки кровотечения, но и полной блокадой кислотопродукции с помощью современных медикаментозных средств. Чрезвычайно важной позицией, которой мы придерживаемся сегодня, является контрольное эндоскопическое исследование в группах с использованным эндоскопическим гемостазом в первые 6-12 часов. В первую очередь это касается пациентов с тяжелой кровопотерей и развитием на этом фоне коагулопатии, пациентов с тяжелой сопутствующей патологией со сниженными репаративными процессами, рецидив кровотечения у которых может оказаться смертельным. Предложенный подход позволил снизить оперативную активность с 70% в начале 90-х годов до 5% в настоящее время. Летальных исходов при этом за последние 5 лет не было.

Таким образом, на сегодняшний день в арсенале современной гибкой эндоскопии имеются различные методы гемостаза, индивидуальный выбор которых или их сочетание в зависимости от характера патологического процесса позволяют более чем в 90% случаев избежать выполнение травматичных оперативных вмешательств. Методы оперативной эндоскопии в хирургической тактике лечения стали основными в остановке кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. При эффективности эндоскопического гемостаза у больных с продолжающимся язвенным кровотечением, или неустойчивым гемостазом (FIIa, b, c) контрольное эндоскопическое исследование через 6-12 часов является обязательным и позволяет не только прогнозировать рецидив кровотечения, но и предотвратить его.