ЦИРКУЛЯРНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ. ДВА КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЯ

Волерт Т. А.(зав. отделением),
Корнилова А. Б. (врач-эндоскопист)
эндоскопическое отделение СПб ГБУЗ ДГБ №1
г. Санкт-Петербург

В структуре эрозивно-язвенных поражений ЖКТ у детей язвенная болезнь желудка составляет по данным разных авторов от 9 до 15%. Язвенная болезнь желудка диагностируется в 8 раз реже, чем язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Большинство детей, у которых была выявлена язва желудка, были в возрасте старше 7 лет.

Мы представляем Вашему вниманию два клинических случая циркулярной язвы желудка у детей 5 и 8 лет, наблюдавшихся в нашем стационаре в течение 2011 года.

Ребенок Х., 8 лет, поступил в сопровождении бригады скорой помощи в состоянии средней тяжести. Основные жалобы при поступлении на боли в животе и субфебрильную лихорадку (до 38,5°). Болен в течении двух дней. До госпитализации беспокоили боли в мезогастрии в дневное время, которые усиливались после еды. После приема но-шпы болевой синдром уменьшался. Рвоты не было. Однократно отмечен жидкий стул. Диагноз направления: Острый живот? Острый гастроэнтерит?

В приемном покое осмотрен педиатром, детским хирургом. Рос и развивался по возрасту. Нормостенического телосложения. Хронических заболеваний нет. На учете у специалистов не состоит. Лекарственные препараты в течение длительного времени, постоянно не принимает. Отец мальчика страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Для динамического наблюдения госпитализирован на инфекционно-хирургическое отделение. В первые сутки наблюдения сохраняется болевой синдром. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, перитонеальных симптомов нет. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости свободного газа и уровней жидкости не обнаружено. Гемодинамические показатели стабильные. Признаков анемии не выявлено, пульс и артериальное давление – в рамках возрастной нормы.

Утром до приема пищи отмечалась однократная рвота «кофейной гущей». По экстренным показаниям произведена видеоэзофагогастродуоденоскопия. При осмотре: пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Кардия смыкается. В просвете желудка значительное количество содержимого («кофейной гущи»). В антральном отделе желудка выявлен циркулярный язвенный дефект шириной от 0,3 см до 1,5 см. Из края язвы в наиболее широком месте подтекает кровь. Зона язвенного дефекта, привратник, двенадцатиперстная кишка проходимы аппаратом диаметром 8,2 мм. В двенадцатиперстной кишке язв, эрозий не выявлено. Слизистая её разрыхлена, умеренно гиперемирована. Заключение: Язва антрального отдела желудка. Кровотечение Forrest IB. Поверхностный дуоденит.

Учитывая размеры язвенного дефекта, продолжающееся кровотечение, показан эндоскопический гемостаз. После предоперационной подготовки в условиях операционной произведено эндоскопическое клипирование крупных сосудов в дне язвенного дефекта. Мелкие сосуды были коагулированы точечным электродом при стандартных параметрах коагуляции. Ребенок сутки находился в палате интенсивной терапии, получил внутривенно болюсно Лосек 10 мг, затем пролонгировано из расчета 1 мг/кг в сутки. Проводилось комплексное лечение больного с использованием диеты, гемостатических препаратов (викасол, дицинон), антибиотиков и цитопротекторов (денол).

На вторые сутки нахождения в стационаре в стуле больного был обнаружен фрагмент инородного тела (световолоконный кабель?) состоящий из пучка волокон, разщепленный с одного конца по типу метелки. При контрольной видео ЭГДС №3 через 10 дней после клипирования выявлено: язва антрального отдела желудка в стадии рубцевания, сохраняются два язвенных дефекта размерами 0,5см х 0,7см в областях, где ширина дефекта была максимальная (до 1,5 см). За счет выраженого отека слизистой антральный отдел сужен, аппарат диаметром 8,2 мм за зону сужения не проведен. Слизистая желудка отечна, в нижней трети тела, антральном отделе сливные эрозии под гемосидерином. Видео ЭГДС №4 на 20-й день лечения: сохраняется щелевидный язвенный дефект размером 0,1 х 0,5 см. Зона изъязвления проходима аппаратом доаметром 6 мм. Эрозии в желудке эпителизировались.

Перед выпиской из стационара на 28 день лечения при видеоЭГДС №5 выявлено: рубцовая деформация антрального отдела желудка без явлений стеноза, привратник, двенадцатиперстная кишка свободно проходимы аппаратом диаметром 8,2 мм. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.

В данном случае причиной образования язвенного дефекта антрального отдела желудка послужила механическая травматизация слизистой инородным телом.

Ребенок С., 5 лет поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастральной области. В боксе приемного покоя у ребенка возникла рвота содержимым по типу «кофейной гущи». Пациент госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии. До госпитализации мальчика беспокоили боли в эпигастрии в течение суток. Рвоты не отмечено. Стул без патологических примесей. Осмотрен педиатром, детским хирургом. Рос и развивался по возрасту. Нормостенического телосложения. Хронических заболеваний нет. На учете у специалистов не состоит. Лекарственные препараты в течение длительного времени, постоянно не принимает. Для выявления источника кровотечения показана экстренная ФГДС.

Произведена ФЭГДС при которой выявлены множественные язвы антрального отдела желудка с тенденцией к слиянию. Дно язвенных дефектов под фибрином с точечными мелкими сосудами в дне. В просвете желудка содержимое по типу «кофейной гущи». При подробном сборе анамнеза мать отмечает, что ребенок самостоятельно гулял по территории фермерского хозяйства и мог проглотить гранулированые химические удобрения.

Начата комплексная терапия: гемостатические и антисекреторные препараты, антибиотики и цитопротекторы. На вторые сутки, перед переводом на хирургическое отделение, выполнена видеоЭГДС: в антральном отделе желудка выявлен циркулярный язвенный дефект шириной 1,5 — 2,0 см. Края дефекта рыхлые, дно под фибрином. В просвете желудка небольшое количество слизи. Осмотрены пищевод, привратник и двенадцатиперстная кишка. Других возможных источников кровотечения не выявлено. На десятые сутки при контрольной видеоЭГДС выявлено: язвенный дефект с тенденцией к рубцеванию, однако сохраняется зона изъязвления 1,0 см х 0,7 см под фибрином с тромбированными сосудами в дне. На следующий день ребенок выписан домой по требованию родителей. Со слов матери, ребенок получал назначеную терапию.

На контрольный осмотр мальчик пришел в поликлиническое отделение ДГБ №1 через две недели после выписки из стационара. Мать отмечает многократные рвоты съеденной пищей, наростающие к концу второй недели. При видеоЭГДС натощак: слизистая пищевода гиперемирована, в просвете желудка значительное количество жидкого содержимого, «старой» пищи. В антральном отделе желудка рубцовый стеноз, диаметр сужения – 0,1-0,2 см. Рекомендована экстренная госпитализация в стационар для решения вопроса об оперативном лечении.

При рентгенографии желудка с водорастворимым контрастом подтвержден диагноз стеноза антрального отдела желудка. Попытка эндоскопического лечения (баллонная дилатация) стриктуры оказалась не эффективной. После предоперационной подготовки произведена операция: иссечение зоны стеноза, пластика антрального желудка. Во время операции была отмечена «хрящевидная» плотность в зоне стеноза. Послеоперационный период без осложнений. Перед выпиской при рентгенологическом исследовании эвакуация из желудка своевременная.

Во втором случае причиной образования язвенного дефекта антрального отдела желудка послужило химическая травматизация слизистой (ожог) гранулами удобрения.

Необходимо отметить, что в первом случае ребенок все время находился в стационаре, соблюдал постельный режим и получил терапию в полном объеме. Ему осуществлялось динамическое эндоскопическое наблюдение. Оценить объем полученной терапии и соблюдение режима у второго ребенка не представляется возможным. Отсутствие динамического наблюдения привело к осложнению, потребовавшему хирургической коррекции.