Возможности браш-биопсии в диагностике этиологии стриктур желчевыводящих протоков

Эпштейн А. М., Дуберман Б. Л., Вашукова О. В., Скоценко Д. С., Мизгирёв Д. В.
«Первая городская клиническая больница им Волосевич Е. Е.» Северный Государственный Медицинский Университет
г. Архангельск

Введение
Пациенты с механической желтухой и стриктурами желчевыводящих протоков представляют проблему диагностики для стационара любого уровня оказания медицинской помощи. Современные технологии, такие как различные виды пероральной холангиоскопии, позволяют выполнять прямую визуализацию желчных протоков, при необходимости с забором биопсийного материала. К сожалению, использование этих методик ограничено и высокой стоимостью оборудования, и сложностью самого исследования. Одной из реальных альтернатив холангиоскопии может служить методика браш-биопсии, выполнение которой технически значительно проще и дешевле. Методика брашбиопсии была впервые описана в 1975 году Osnes и др.

В 90-е годы прошлого века был проведён ряд исследований с целью оценить диагностические возможности браш-биопсии. По данным этих исследований чувствительность метода варьировала от 33 до 57%, а специфичность от 90 до 100%.

Табл. № 1 Сравнение результатов браш биопсии и окончательного диагноза пациента
Количество пациентов	Результаты цитологии	Диагноз	Подтверждение диагноза
4	Атипичные клетки	Опухоль Клатцкина	Рентгенологические признаки опухоли Клатцкина — не оперировались
1	Атипичные клетки	Опухоль головки поджелудочной железы	КТ-признаки опухоли головки поджелудочной железы, СА 19–9 590 Ед — не оперирован
2	Атипичные клетки	Опухоль головки поджелудочной железы	Лапаротомия, неоперабельная опухоль, гистологически — аденокарцинома
1	Атипичные клетки	Хронический панкреатит	Панкреатодуоденальная резекция, гистологически опухоль не подтверждена
2	Атипичные клетки	Опухоль головки поджелудочной железы	Панкреатодуоденальная резекция, гистологически — аденокарцинома
1	Атипичные клетки	Опухоль головки поджелудочной железы	При эндосонографии выявлены метастазы в печени, в цитологическом ответе по данным тонкоигольной пункции злокачественный процесс. СА 19–9 > 10 000 Ед
1	Материал не информативен	Опухоль головки поджелудочной железы	На основании данных компьютерной томографии было принято решение об оперативном лечении. Была проведена панкреатодуоденальная резекция, при гистологическом исследовании удалённого материала был поставлен диагноз аденокарциномы
1	Нет атипичных клеток	Опухоль головки поджелудочной железы	Лапаротомия, резекция ранее наложенного холедоходуоденоанастомоза, гепатикоеюноанастомоз, гистологически — папиллярная аденокарцинома
1	Нет атипичных клеток	Опухоль головки поджелудочной железы	При лапароскопии выявлены метастазы, гистологически аденокарцинома
3	Нет атипичных клеток	ЖКБ	Оперированы, выполнена холецистэктомия, в двух случаях холедохолитотомия, выписаны с выздоровлением
1	Нет атипичных клеток	Острый панкреатит	Умерла, при вскрытии острый панкреатит с развитием флегмоны забрюшинного пространства
1	Нет атипичных клеток	ЖКБ	Оперирован через 2 года после первичного поступления с внутрипечёночным холедохолитиазом
7	Нет атипичных клеток	ЖКБ	Выполнены кратковременные (до 3 месяцев) стентирования общего желчного протока с последующим удалением стента и нормализацией рентгенологической картины при контрольной ЭРХПГ (2 случая литоэкстракции при исследовании через 3 месяца и одна баллонная дилатация)

Материалы и методы
Был проведён ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения 26 пациентов, которые были госпитализированы в хирургические отделения «Первой городской клинической больницы им Волосевич Е. Е.» г. Архангельска в 2011–2012 годах с клиническими и лабораторными признаками механической желтухи. Согласно алгоритму лечения таких пациентов, принятому в нашей больнице, всем пациентам в срочном порядке в условиях операционной выполнялась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), при невозможности или неудаче при выполнении ЭРХПГ пациентам сразу же накладывалась чрескожная чреспечёночная холангиостомия (ЧЧХС). Из 26 пациентов было 11 мужчин и 15 женщин, средний возраст 60 лет (38–77 лет). ЭРХПГ была эффективна у 23 пациентов, в 3 случаях потребовалось выполнение ЧЧХС. При выявлении стриктур, когда не исключался опухолевый процесс, выполнялась браш-биопсия.

Браш-биопсия выполнялась при первичной ЭРХПГ, которая во всех случаях сопровождалась эндоскопической папиллосфинктеротомией.

При выполнении ЧЧХС браш-биопсия выполнялась после формирования дренажного канала на 6–7 сутки.

Использовались цитологические щётки компании Cook, которые проводились в общий желчный или общий печёночный протоки по предварительно установленному проводнику. Осложнений при выполнении браш-биопсии не было.

Полученный материал наносился на стёкла. Мазки окрашивались по Романовскому-Гимзе, цитологическое исследование выполнялось на микроскопе Биомед Результаты. Результаты, полученные по данным цитологического исследования, и их сравнение с данными других обследований, операций, клиническим течением заболевания и диагнозом приведены в таблице.

Диагноз по результатам браш-биопсии был правильно определён у 10 из 13 пациентов со злокачественными заболеваниями панкреатобилиарной зоны (чувствительность 76,9 %) и у 12 из 13 пациентов с доброкачественными заболеваниями (специфичность 92,3 %) Выводы Браш-биопсия является простой и относительно недорогой методикой, позволяющей определиться с тактикой лечения в сложных диагностических случаях.

Мы считаем, что использование браш-биопсии является показанным при стриктурах желчных протоков неясной этиологии и должно выполняться при наличии технической возможности во время первичной ЭРХПГ. Важным моментом в достижении максимально эффективного результата помимо подготовки врача-эндоскописта также является обучение врача-цитолога и оснащение его современными средствами диагностики, что в перспективе должно дать возможность формулирования более точного морфологического диагноза (тип опухоли), а не только определение доброкачественности или злокачественности процесса.