Сложности и ошибки диагностики кистозных неоплазий поджелудочной железы

Шаповальянц С. Г., Зобнина М. В., Галкова З. В., Федоров Е. Д.
НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н. И. Пирогова (зав. — проф. С. Г. Шаповальянц) ГКБ № 31 (гл. врач — Р. А. Маслова)
Москва, Россия

В связи с широким использованием в диагностике заболеваний пищеварительной системы УЗИ, КТ и МРТ, отмечается рост выявления различных кистозных образований поджелудочной железы (ПЖ). Наиболее часто среди них встречаются псевдокисты, возникающие в результате острого и хронического панкреатита и не имеющие внутренней эпителиальной выстилки. Лишь 5–10 % случаев представлены кистозными опухолевыми процессами (неоплазиями) железы, которые имеют характерную внутреннюю эпителиальную выстилку и в отличие от псевдокист могут быть злокачественными, либо имеют значительный потенциал малигнизации. К кистозным неоплазиям относят следующие основные группы: серозная кистозная неоплазия (СКН/SCN), муцинозная кистозная неоплазия (МКН/MCN), внутрипротоковые папиллярные муцинозные неоплазии (ВПМН/IPMN), солидная псевдопапиллярная неоплазия, кистозная эндокринная опухоль и другие, гораздо более редкие формы.

Кистозные неоплазии ПЖ нередко, особенно на начальных стадиях, протекают бессимптомно, имеют разный потенциал злокачественности, могут сочетаться с опухолями других локализаций, что определяет объём обследования и тактику ведения данной категории больных (оперативное лечение или динамическое наблюдение) и требует тщательного дооперационного обследования для постановки точного диагноза. Большинство исследователей признают, что, несмотря на имеющиеся в литературе данные, прецизионная оценка кистозных образований ПЖ до сих пор сложна и запутана.

Для их точной детальной диагностики рекомендуется оценивать совокупность клинико-анамнестических данных и результатов различных диагностических методик, среди которых эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) является наиболее важным и предпочтительным уточняющим методом.

Цель исследования
Ретроспективно проанализировать результаты диагностики кистозных неоплазий ПЖ на основании результатов ЭУС, выявить диагностические ошибки на всех этапах обследования и определить пути их преодоления.

Материалы и методы
В период с I.2002 по XII.2012 года диагноз кистозной опухоли ПЖ был поставлен 86 пациентам, находившимся в клинике на обследовании и лечении.

Среди этих пациентов было 25 (29 %) мужчин и 61 (71 %) женщина, в возрасте от 17 до 91 года (средний возраст составил 58,8 ± 15,7). Большей части пациентов на начальном этапе диагностики в различных клиниках было выполнено УЗИ и/или КТ брюшной полости с различной величиной шага сканирования, с контрастированием, либо без него. Эндосонографию в нашей клинике за указанный период времени выполняли четверо эндоскопистов с разным опытом проведения данного исследования. ЭУС выполняли с помощью механических и электронных эхоэндоскопов GF-UM20, GF-UM160, GF-UE160-AL5; и ЭУС центров EU-M20, EU-M60, EU-ME1 (Olympus, Japan).

Результаты УЗИ брюшной полости было выполнено всем 86 пациентам, КТ брюшной полости — 65 (75,6 %) пациентам. Ни в одном случае не было высказано предположение о конкретном типе кистозной неоплазии ПЖ. Обнаруженные образования были интерпретированы в широком диапазоне патологических состояний ПЖ и других органов панкреато-билиарной зоны, а в ряде случаев они вообще не были обнаружены (табл.1).

При эндосонографии диагноз кистозной неоплазии был поставлен 85 пациентам (98,8 %): при этом у 76 пациентов (88,4 %) диагностированы различные виды кистозных неоплазий ПЖ (МКН/MCN — 19 пациентов (22 %), ВПМН/IPMN — 40 пациентов (47 %), СКН/ SCN — 17 (20 %), кистозная неоплазия без указания ее типа — у 5 пациентов, дифференциальный диагноз между различными видами кистозной неоплазий, а также с псевдокистой — у 4 пациентов. В одном случае был поставлен диагноз хронического панкреатита с формированием псевдокисты (табл. 2). У одного пожилого пациента астенического телосложения с поликистозом обеих почек по данным ЭУС невозможно было исключить наличие кист характерных для IPMN в проекции тела ПЖ. При КТ брюшной полости наличие кист в ПЖ было отвергнуто и определено прилегание к ПЖ множественных кист почек.

На основании результатов ЭУС показания для оперативного вмешательства были установлены у 44 пациентов, однако оперированы были лишь 24. Радикальные резецирующие операции на ПЖ были выполнены у 20 пациентов, паллиативные — у 4 (наложение дигестивных анастомозов — 3; эксплоративная лапаротомия — 1).

Из 20 радикально оперированных пациентов у 12 (60 %) ЭУС диагноз совпал с результатами гистологического исследования операционного материала; у 2 (10 %) подтвердилась MCN (до операции MCN дифференцировали с псевдокистой); у оставшихся 6 (30 %) пациентов ЭУСдиагноз не подтвердился (табл. 3). Следует подчеркнуть, что у 4 пациентов окончательный морфологический диагноз MCN был поставлен после совместного консилиума патоморфологов, хирургов и эндоскопистов.

Не диагностированные киста брыжейки и ГИСО малого сальника, возможно, связаны с редкой встречаемостью данных образований в этой зоне и недостаточным опытом диагностики внутренней структуры ГИСО. Ошибка ЭУС диагностики сложного клинического случая у пациентки с псевдокистой ПЖ, диагностированной при ЭУС как MCN, на наш взгляд связана с тем, что длительно существующий хронический панкреатит с частыми обострениями привёл к формированию множественных перегородок внутри крупного кистозного образования, занимающего большую часть ПЖ. У данной пациентки выполнялась и пункционная биопсия под ЭУС контролем, при которой было получено желеобразное густое содержимое, напоминающее муцин, что также привело к ошибочной интерпретации данных ЭУС, несмотря на отрицательные результаты цитологического исследования. В двух случаях, причиной сложностей дифференциальной диагностики псевдокисты от МКН, явилась редкая форма МКН/MCN в виде единичной кисты без типичных внутренних кистозных полостей. В остальных трех случаях ошибки интерпретации ЭУС данных связываем с недостаточным опытом начинающих эндосонографистов в оценке тонких морфологических признаков различных видов кистозных неоплазий.

Обсуждение
Сложности и ошибки диагностики кистозных неоплазий ПЖ встретились на всех этапах обследования пациентов, включая и патоморфологическое исследование биопсийного и/или операционного материала. Основной причиной этого является относительно редкая встречаемость данной патологии при большом разнообразии вариантов течения внутри одной и той же группы кистозных неоплазий, а также отсутствие опыта интерпретации тонкостей и деталей морфологической структуры кистозных неоплазий. Эндосонография превосходит УЗИ и КТ в определении морфологии кистозного образования (локулярность, перегородки, внутрикистозные тканевые разрастания, связь с панкреатическим протоком), а также изменений паренхимы ПЖ вне зоны кистозного поражения. Это позволяет существенно улучшить диагностику кистозных неоплазий и определить их различные варианты, что крайне важно в определении дальнейшей тактики ведения данной категории пациентов. Однако, это требует как высокого уровня оснащения клиники современным оборудованием, так и высококвалифицированного кадрового обеспечения. Большие надежды в настоящее время возлагаются на новые методы визуализации патологии ПЖ при эндосонографии, к которым относятся эластография, контрастное усиление, конфокальная лазерная эндомикроскопия.

ЭУС с контрастным усилением с большей точностью позволяет визуализировать минимальные очаговые изменения ПЖ, а также проводить дифференциальную диагностику между кистозными образованиями, солидными опухолями и различными типами кистозных неоплазий поджелудочной железы, основываясь на оценке их макро- и микроциркуляции. Использование данной методики позволяет более четко определить границы патологического образования, наличие перегородок, микрокист, папиллярных разрастаний, очагов склероза и фиброза.

Конфокальная лазерная эндомикроскопия позволяет проводить дифференциальную диагностику патологических образований поджелудочной железы на микроскопическом уровне.

С помощью этой методики в режиме реального времени возможно оценить микроскопическое строение стенки кистозного образования, а также выполнить прицельную аспирационную биопсию во время эндосонографии. Окончательным методом верификации диагноза у оперированных пациентов является патоморфологическое исследование. При этом важную роль для правильной интерпретации результатов морфологических исследований играет квалификация специалиста и знание тонкостей отличительных признаков данной патологии.

Поэтому, для более точной комплексной диагностики кистозных неоплазий необходима совместная работа эндоскопистов-гастроэнтерологов, хирургов и патоморфологов.

Заключение
Обнаружение кистозного образования ПЖ является поводом к более углублённому обследованию пациента, в первую очередь для исключения кистозной неоплазии ПЖ и для точной диагностики её типа. Своевременно диагностировать кистозную неоплазию ПЖ и определить показания к оперативному лечению позволяет комплекс клинико-анамнестических данных, лучевых, эндоскопических и морфологических методов обследования, дополняющих и уточняющих друг друга.

При этом эндосонография по результатам данного ретроспективного анализа является наиболее точным дополняющим методом диагностики. Новые методики, дополняющие стандартное ЭУС исследование, вероятно позволят более точно предсказывать гистологическую структуру неоплазии, риск злокачественности, а, соответственно, и повысить диагностическую точность ЭУС, которая должна стать методикой, менее зависимой от субъективных факторов. Таким образом, комплексное обследование пациентов с обязательным выполнением ЭУС, внедрение новых эндоскопических методов, обучение специалистов скрупулёзной интерпретации полученных данных, накопление опыта при мультицентровых исследованиях с учетом редкой встречаемости данной патологии будет способствовать улучшению результатов диагностики и лечения пациентов с кистозными неоплазиями поджелудочной железы.