Эндоскопическое лечение больных со стриктурами билиобилиарного анастомоза после ортотопической трансплантации печени

Хубутия М. Ш., Караханова Г. В., Тетерин Ю. С., Новрузбеков М. С., Павликова Е. Ю., Согрешилин С. С., Пинчук Т. П.
Научно-исследовательский институт скорой помощи им Н. В. Склифосовского
Москва

Цель
Оценка эффективности эндоскопического лечения больных со стриктурами билиобилиарного анастомоза после ортотопической трансплантации печени.

Материалы и методы
За период с января 2011 по декабрь 2012 г проанализированы результаты эндоскопического лечения 14 больных со стриктурами билиобилиарного анастомоза (ББА) после ортотопической трансплантации печени (ОТП). Мужчин было 11, женщин — 3. Средний возраст составил 50,7 лет. Пациентам выполняли эндоскопическую ретроградную холангиографию (ЭРХГ), эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), бужирование и баллонную дилятацию стриктуры, с последующим билиодуоденальным (БД) стентированием пластиковым и металлическим саморасширяющимся стентами (СРС). Установка стента потребовала предварительного бужирования и баллонной дилятации стриктуры ББА у 6 из 14 больных. Для бужирования стриктуры у 3 пациентов применяли дилятационные катетеры с размером дистального конца 6 Fr, а проксимального — 8,5 Fr.

Диаметр баллонных дилятаторов, которые использовали у 4 пациентов, колебался от 12 до 24 Fr, а длина от 3 до 4 см. Давление в баллоне составляло 8–10 атмосфер, время воздействия — 2–3 минуты.

На начальных этапах стентирование протока осуществляли пластиковыми стентами, через 2–3 месяца их заменяли на саморасширяющиеся покрытые металлические стенты. Срок функционирования металлического стента составлял 4–6 месяцев, затем его меняли на новый, экспозиция которого также длилась до 6 месяцев.

Таким образом, полностью протез из желчного протока удаляли только через год.

У всех 14 больных, с выявленными после ОТП стриктурами ББА, выполнено 43 эндоскопических вмешательства. Установлено 12 пластиковых и 12 металлических стентов. У 8 больных, при выявлении сопутствующего холангита и наличии в общем желчном протоке мелких конкрементов и сладжа желчи, перед стентированием было выполнено назобилиарное дренирование.

Еще 11 вмешательств включали в себя: ЭРХГ с последующей ревизией и санацией стентов и желчных протоков, коррекцию положения СРС при выявленной его транслокации (проксимальной миграции). БД стентирование пластиковыми стентами (в среднем длина составляла 10–15 см, а диаметр — 10 Fr) выполнено 12 из 14 больных. В одном случае, механическая желтуха, выявленная у пациента, находящегося на эндоскопическом лечении в 2007–2008 гг. (ранее были выполнены БД стентирования, с последующим удалением стента) была обусловлена холедохолитиазом, который был успешно разрешен эндоскопическим методом, и при контрольной ЭРХГ стриктуры ББА выявлено не было. В другом случае — пациенту со стриктурой ББА решено было сразу установить металлический СРС. У 2 из 12 пациентов БД стентирование было выполнено путем одномоментного анте- и ретроградного вмешательства. Антеградным путем через наружную дренажную трубку, установленную в желчных протоках, в двенадцатиперстную кишку была проведена струна. В кишке она была захвачена полипэктомической петлей и выведена через канал эндоскопа наружу. Далее выполнено стандартное БД стентирование по струне. Показанием к сочетанному вмешательству у 1 больного была безуспешная попытка ретроградного БД стентирования, у второго — уже имеющийся чреспеченочный дренаж холедоха, что давало возможность избежать сложностей канюляции.

Повторные стентирования (спустя 2–4 месяца после установки первого стента в течение 12–14 месяцев) выполнены у 11 из 14 больных. Билиодуоденальное стентирование СРС (длина составила 8,0–10,0 см; диаметр 0,8 см) выполнено 10 из 14 больных, причем 2 пациентам из 10 СРС был установлен дважды (произведена замена стента через 3 и 5 месяцев).

Результаты
Этапное протезирование холедоха и ББА обеспечило расширение стриктуры ББА до 0,3–0,6 см у 11 больных (78,5 %). Клинический результат был расценен как положительный. У 5 пациентов при контрольных ЭРХГ область стриктуры рентгенологически не определялась, т. е. в 35,7 % наблюдений эндоскопически удалось разрешить стриктуру ББА.

Несмотря на технически успешное анте- и ретроградное билиодуоденальное стентирование, клинического разрешения желчной гипертензии не удалось добиться у 1 пациента с рецидивом стриктуры ББА. Ему был наложен гепатикоеюноанастомоз.

У 1 пациента после комбинированного вмешательства произошла транслокация БД стента с нарушением его проходимости. После удаления пластикового стента ему было выполнено чрескожное чреспеченочное стентирование холедоха СРС. Еще у 1 больного была выполнена холедохолитоэкстракция.

Летальных исходов, связанных с эндоскопическими вмешательствами, не было.

В целом, непосредственный результат эндоскопического лечения был положительный у 12 из 14 больных (85,7 %).

В настоящее время этапное эндоскопическое лечение продолжается у 8 из 14 пациентов.

Таким образом, этапное применение протезирование холедоха обеспечило восстановление проходимости ББА у больных после ОТП в 85,7 % наблюдений. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства следует считать приоритетными в лечении билиарных осложнений после ОТП.