Возможности холангиоскопии в диагностике и лечении заболеваний панкреатобилиарной зоны
Фомичева Н. В.1, Ким Д. О.1, Ульянов Д. Н.2
1Центральный НИИ гастроэнтерологии
2Центральная клиническая больница Управления делами президента РФ
Москва
Цель исследования
Уточнить показания, возможности и ограничения при проведении эндоскопической холангиоскопии у больных с заболеваниями панкреатобилиарной зоны.
Материал и методы
Проведен анализ результатов ХС, выполненных за 2010–2012 гг, в хирургическом отделении Центрального НИИ гастроэнтерологии (г. Москва) и эндоскопическом отделении ЦКБ УДП РФ (г. Москва).
Холангиоскопия (ХС) проводилась в 3 вариантах: 1) интраоперационно — во время выполнения лапароскопической операции на желчном пузыре и внепеченочных желчевыводящих протоках (ЖВП) через 5 мм порт, установленный в стандартной точке в правом подреберье, с проведением аппарата через разрез общего желчного протока (ОЖП) (12 манипуляций); 2) интраоперационно во время выполнения «открытой» операции на органах панкреатобилиарной зоны (ПБЗ) (11 манипуляций); 3) во время проведения ЭРХПГ — чреспапиллярно после эндоскопической папиллотомии (ЭПТ) (63 манипуляции у 60 больных, у одной больной трижды и у другой — дважды).
Для проведения интраоперационных манипуляций использовался операционный холангиоскоп FCN-15X («Pentax», Япония) с наружным диаметром 4,9 мм; для транспапиллярной ЭХС — бебископ FCP-9P («Pentax», Япония). Оба инструмента оптоволоконные. Изображение передавалось на ЖК-монитор посредством видеокамеры «ЭВК 01» («Аксиома», Россия). Для каждого из аппаратов использовались соответствующие корзины типа Дормиа. Проводники применялись универсальные, предпочтение отдавалось гидрофильным проводникам со сверхгибким кончиком METRO диаметром 0,035 inch. с длиной 260 и 480 см (Wilson-Cook, США).
У 50 больных ХС была исключительно диагностической, в том числе у 8 больных была выполнена конфокальная лазерная эндомикроскопия и прицельная биопсия для установления этиологии стриктуры ОЖП. При этом у 3-х больных биопсия была информативна (аденокарцинома); в 2 случаях опухолевых клеток найдено не было — заподозрен и при дальнейшем наблюдении (в течение минимум 1,5 лет) подтвержден диагноз первичного склерозирующего холангита; у 3 больных (1 с опухолью Клацкина и 2 со сдавлением ОЖП извне опухолью) биопсия была неинформативна.
У 33 больных ХС носила лечебный характер: у 25 больных проведена литоэкстракция (с извлечением от 1 до 5 камней за манипуляцию), у 8 больных установлен проводник для последующих чреспапиллярных манипуляций. Холангиоскопия при удалении камней проводилась до полной санации желчных протоков. В одном случае ХС дополнена вирсунгоскопией.
В 6 случаях интраоперационная ХС повлияла на операционную тактику (в одном случае выявлен дефект задней стенки ОЖП, в 5 случаях — подтверждена адекватность стандартной литоэкстракции), что привело к оптимизации операционной действий. У всех 60 больных чреспапиллярная ХС позволила сократить продолжительность транспапиллярных манипуляций, объем используемого контраста и снизить дозу облучения больного и мед. персонала. В 3 из 60 случаев чреспапиллярная ХС проведена как самостоятельная манипуляция во время обычной дуоденоскопии, причем в одном из этих случаев с литоэкстракцией.
ХС была неудачна у 2 (2,4 %) из 83 больных. Диагностическая ХС была неудачной в одном случае из-за поломки бебископа. Лечебная ХС была неудачна также в одном случае: камень не удалось извлечь из культи пузырного протока. Осложнений не было.
Выводы
1) Холангиоскопия является эффективным методом диагностики заболеваний внепеченочных желчных протоков. Прямая визуализация просвета ЖВП увеличивает эффективность диагностики и лечения холангиолитиаза до 98 %, а также полностью исключает возможность оставления «забытых» камней в ЖВП, что нередко наблюдается после «сложных» холецистэктомий.
2) Диагностический этап холангиоскопии может быть дополнен лечебными манипуляциями, проводимыми через холангиоскоп, эффективность которых, благодаря непосредственной визуализации, выше по сравнению с теми же манипуляциями, проводимыми под рентгенологическим контролем.
