Эндоскопическая ультрасонография в дифференциальной диагностике хронического панкреатита

Солоницын Е. Г., врач-эндоскопист эндоскопического отделения Клинической больницы№ 122 им. Л. Г. Соколова
Кащенко В. А., главный хирург эндоскопического отделения Клинической больницы№ 122 им. Л. Г. Соколова
Сишкова Е. А., заведующая эндоскопического отделения Клинической больницы№ 122 им. Л. Г. Соколова
Лобач С. М., врач-эндоскопист эндоскопического отделения Клинической больницы№ 122 им. Л. Г. Соколова
Распереза Д. В., врач-эндоскопист эндоскопического отделения Клинической больницы№ 122 им. Л. Г. Соколова
Санкт-Петербург

Хронический рецидивирующий панкреатит — одно из частых заболеваний поджелудочной железы. Зачастую, в клинической практике диагноз ставится симптоматически, на основании типичного болевого синдрома. В ряде случаев диагноз не подтверждается лабораторными или инструментальными методами исследований. В 30 % случаев причина заболевания не выявляется, и пациент лечится симптоматически с диагнозом «идиопатический панкреатит».

Сложности возникают в дифференциальной диагностике воспалительных изменений поджелудочной железы и опухолевого поражения органа. Особенно, при небольшом размере очагов поражения, когда бывает, затруднено получение материала для морфологического исследования. Еще одной проблемой являются кисты поджелудочной железы, которые в большинстве случаев являются следствием течения хронического панкреатита, однако, в 5–10 % могут быть неопластического происхождения.

Современные методы диагностики, такие как трансабдоминальное УЗИ, МРТ, КТ, вывели диагностику причин панкреатита на новый уровень, однако, все еще остаются вопросы, которые связаны с недостаточной разрешающей способностью аппаратов, либо с анатомическими особенностям.

В 90-х годах прошлого века в рутинную клиническую практику вошла новая методика — эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), которая дает возможность детально осмотреть панкреато-билиарную зону, выявить даже незначительные изменения в структуре паренхимы и протоков поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки.

За период 2011–2012 годов на эндоскопическом отделении Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова было выполнено 168 эндосонографических исследований у пациентов, с диагнозом направления «хронический панкреатит».

В своей работе, для определения морфологических изменений в структуре поджелудочной железы мы пользовались Роземодским соглашением по определению хронического панкреатита (Rosemond consensus definition, Rosemont, Illinois, USA, 2008). Данное соглашение описывает связь эндосонографических изменений поджелудочной железы с хроническим панкреатитом.

По диагнозу направления пациенты были разделены на следующие группы:

1-я группа — 98 (58,3 %) пациентов были направлены с типичным болевым синдромом. Однако, до выполнения ЭУС, в этой группе пациентов не было выявлено каких-либо лабораторно-инструментальных данных подтверждающих диагноз хронического панкреатита.

2-я группа — 14 (8,3 %) пациентов имели типичную клиническую и лабораторно-инструментальную картину хронического рецидивирующего панкреатита, включая ферментэмию, признаки панкреатической гипертензии, морфологические изменения паренхимы поджелудочной железы (кальцинаты, конкременты, отек, кисты и др.).

3-я группа — 33 (19,6 %) пациента было направлено для дифференциальной диагностики кистозных поражений поджелудочной железы.

4-я группа — 23 (13,7 %) пациента были направлены для дифференциальной диагностик панкреатита с образованиями поджелудочной железы.

После выполнения ЭУС в первой группе пациентов не было выявлено каких-либо изменений, позволяющих подтвердить диагноз хронического панкреатита у 68 %. В то же время, у 21 % были выявлены достоверные признаки хронического рецидивирующего панкреатита, включая лобулярное строение, мелкие кальцинаты в паренхиме, небольшие кисты поджелудочной железы. У 10 % были выявлены признаки микрохоледохолитиаза. В 3-х (3 %) случаях были выявлены признаки pancreas divisum, которые в дальнейшем подтвердились при углубленном обследовании.

Во второй группе пациентов были выявлены выраженные признаки хронического панкреатита у 9 пациентов (64 %). Однако, у 2 пациентов были выявлены признаки опухолевого поражения поджелудочной железы, что было подтверждено морфологическими методами обследования. Еще у 3-х были выявлены признаки образования БДС.

При дифференциальной диагностике кистозных поражений, у 3-х (9 %) пациентов выявлены признаки опухолевого поражения (вегитации, локальное утолщение стенок кисты и т. д.). Еще у 5 (15 %) пациентов был поставлен диагноз кистозных неоплазий, требующих динамического наблюдения (IPMN бокового типа, серозная цистаденома).

В случае дифференциальной диагностики опухолевых поражений ЭУС всегда дополнялся диагностической пункцией железы и увеличенных лимфатических узлов.

В большинстве случаев дифференциальной диагностики требовало увеличение головки поджелудочной железы, без достоверно выявляемого локального образования, локально неровный контур поджелудочной железы, увеличение хвоста.

В этой группе, во время ЭУС, определены следующие находки. У 4-х больных (17 %) выявлено значительное увеличение головки поджелудочной железы, без очаговых изменений, еще у 6 больных (26 %) размеры поджелудочной железы оставались в пределах нормы, не было выявлено каких-либо очаговых изменений, за исключением признаков хронического панкреатита. В этих группах при цитологическом исследовании не было обнаружено атипичных клеток. У 10-ти пациентов (43,5 %) было выявлено очаговое поражение поджелудочной железы. Из них, результаты тонкоигольной пункции 8-ми пациентов подтвердили аденокарциному, еще у 2-х нейроэндокринную опухоль. В 3-х (13 %) случаях были обнаружены очаговые изменения, однако, тонкоигольная пункция не выявила каких-либо признаков опухолевого поражения.

Вывод
Эндоскопическая ультрасонография — метод, позволяющий определять минимальные изменения паренхимы и протоков поджелудочной железы. Исследование, в ряде случаев, способно выявить причины хронического рецидивирующего панкреатина, проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, получить материал для морфологического исследования.

Таким образом, выполнение ЭУС показано всем пациентам, с хроническим рецидивирующим панкреатитом.