Эндоскопическая диагностика и лечение острого холангита
Соколов А. А., профессор кафедры общей хирургии л/ф РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Лаберко Л. А., профессор, и. о. зав. кафедрой общей хирургии л/ф РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Лопаткин Д. С., врач отделения эндоскопии ГКБ № 13
Москва
Острый холангит является наиболее тяжелым осложнением различных заболеваний желчных протоков. Сочетание механической желтухи с гнойным холангитом отмечается в 20–30% случаев, при этом послеоперационная летальность у больных с данной патологией составляет 15–45%. Основной причиной летальности является прогрессирующая печеночная недостаточность, а развитие холангиогенных гнойных осложнений усугубляет течение заболевания и увеличивает летальность. Несмотря на то, что гнойный холангит — спутник обструкции желчных протоков, в настоящее время он приобрел статус самостоятельной проблемы.
Для распознания патологии внепеченочных желчных протоков и холангита в клинике применяются клинико-лабораторные и специальные инструментальные методы диагностики (комплексное УЗИ брюшной полости, компьютерная томография, магниторезонансная томография и др.).
Однако наиболее полные и точные сведения о характере и уровне препятствия для оттока желчи получали при использовании эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).
В настоящее время этот метод является наиболее информативным в диагностике патологии желчных протоков, кроме этого он позволяет выполнять различные эндобилиарные вмешательства, что делает этот метод незаменимым в клинике.
Для оценки состояния желчных протоков ЭРХПГ с вмешательством на БДС была выполнена 1279 больным с механической желтухой. У 762 (59,6%) из 1279 больных при ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз, который в 33,4% случаев носил множественный характер.
Размеры конкрементов колебались от 0,5 до 3,5 см. В 112 (8,8%) случаях холедохолитиаз сочетался со стенозом БДС, в 28 (2,2%) — со стенозом терминального отдела холедоха (ТОХ). В 41 (3,2%) наблюдении диагностирован изолированный стеноз БДС или ТОХ. Аденоматоз устья БДС диагностирован у 45 (3,5%) больных, опухолевые поражения БДС и внепеченочных желчных протоков — у 178 (13,9%) пациентов. В 76 (5,9%) случаях патологии со стороны желчных протоков выявлено не было.
Особые сложности в диагностике острого холангита возникали при субклинической форме данной патологии, когда клиническая картина и лабораторные данные отсутствовали или были не выражены. В таких случаях во время ЭРПХГ осуществлялся забор желчи из холедоха для определения степени бактериальной обсемененности (бактериохолии). Оценка состояния параметров протоковой желчи имела важное значение в определение оптимальной тактики дренирования и санации желчных путей. Состояние желчи определяет особенности заболеваний желчных протоков, течение и прогноз эндогенной интоксикации и послеоперационных осложнений. В 85% случаях у больных без клинических признаков острого холангита степень бактериохолии была > 10 5 микроорганизмов в 1 мл желчи, что является показателем реализации активного микробно-воспалительного процесса в желчевыводящих путях.
Комплексное обследование больного с синдромом механической желтухи в дооперационном периоде позволяет в короткие сроки произвести точную диагностику, определить рациональную тактику лечения больных и выставить аргументированные показания к эндоскопическому и оперативному лечению больных.
Первостепенное значение в лечении острого холангита имеет декомпрессия желчных путей с последующей их санацией.
После декомпрессии улучшается тканевая гемоперфузия печени, её выделительная функция, увеличивается базальный кровоток по воротной вене, возрастает функциональный резерв печени, прекращается усиленное поступление эндотоксина в кровяное русло, что создаёт оптимальные условия для восстановления нарушенных функций печени и других органов и систем.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) является методом выбора для пациентов с калькулезновоспалительными заболеваниями органов панкреатобилиарной зоны. Внедрение ЭПСТ в клиническую практику в полной мере разрешило вопросы декомпрессии желчевыводящей системы при доброкачественной причине обструкции, особенно у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском.
ЭПСТ выполнена в 1124 (87,9%) наблюдениях. В подавляющем большинстве случаев (83,6%) она осуществлена типичным канюляционным способом, а в остальных использовались неканюляционная или комбинированная методики. У 179 (15,9%) больных вмешательство выполнено за два и более этапа, что было обусловлено техническими трудностями или возникшим кровотечением из папиллотомического разреза. В 38,6% случаях ЭРХПГ с вмешательством на БДС носили экстренный характер, что было связано нарастанием явлений эндотоксикоза вследствие механической желтухи и гнойного холангита, а также при выявлении синдрома острой окклюзии ампулы БДС. Высокий уровень гипербилирубинемии не являлся поводом для отказа от проведения декомпрессивного вмешательства. Грамотно проведенная предоперационная подготовка на основании показателей свёртывающей системы крови позволяло предотвратить развитие тяжелых постпапиллотомических кровотечений.
Эндоскопическая тактика при холедохолитиазе в настоящее время стала более активной в связи с разработкой различных методов литоэкстракции и литотрипсии. Литоэкстракция показана всем пациентам, так как позволяет отказаться от выполнения повторных исследований, при этом отсутствует опасность вклинения неудалённых конкрементов в ТОХ или ампулу БДС. В наших наблюдениях конкременты были удалены одномоментно в 86,3 % наблюдений, в остальных случаях для их экстракции потребовалось проведение повторных манипуляций.
При крупных конкрементах холедоха применяются различные виды литотрипсий, каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Наибольшее распространение в клинике получила методика внутрипротоковой механической литотрипсии (ВМЛТ). Определять показания к выполнению ВМЛТ в зависимости только от размера конкремента не совсем правильно, так как известно, что в ряде случаев удается удалить конкременты диаметром 15 мм и более без его разрушения, а в других — удаление конкрементов меньшего размера представляет значительные трудности. В связи с этим успех литоэкстракции зависит не только от размера конкремента, но и от величины папиллотомического отверстия. Последний в свою очередь зависит от диаметра интрамурального отдела холедоха. Показания к выполнению ВМЛТ были выставлены у 78 больных с конкрементами размером от 1,5 до 3,5 см. Данная манипуляция оказалась эффективной в 71 (91,0%) случае.
Несомненным успехом в лечении острого холангита явилось внедрение в клиническую практику назобилиарного дренирования (НБД) и эндоскопического стентирования желчных протоков. Наружный билиарный дренаж служит как для декомпрессии, фракционного или капельного промывания желчных путей антисептиками, так и для профилактики ущемления конкрементов в ТОХ. Кроме того, наружный дренаж дает возможность выполнять рентгеноконтрастное исследование для контроля за отхождением мелких или фрагментов разрушенных конкрементов после ВМЛТ.
В 118 наблюдениях в комплекс эндоскопического лечения нами было включено назобилиарное дренирование и эндопротезирование холедоха. В 64,8% случаях эти методы использовались с целью купирования явлений гнойного холангита. В остальных случаях наружное и внутреннее билиарное дренирование применялись для предотвращения вклинения оставленных в холедохе конкрементов и для нормализации пассажа желчи в кишку при отёке тканей в зоне ЭПСТ.
Лечение острого холангита у больных механической желтухой путем системного введения антибактериальных препаратов малоэффективно вследствие нарушения поглатительно-выделительной функции гепатоцитов на фоне снижения микроциркуляции в печени, вызванной длительной желчной гипертензией. Более эффективной является методика местного лечения острого холангита. Для этих целей помимо антисептических растворов мы применяли инстилляции озонированного раствора в желчные пути через НБД. Это обеспечивает подавление инфекции, способствует улучшению реологии желчи и пассажа ее в двенадцатиперстную кишку, за счет высокой бактерицидной активности, местного окислительного и биостимулирующего эффекта озона. Однако не следует забывать, что холестаз вызывает нарушения переваривающей, всасывательной, детоксикационной, барьерной и других функций кишечника, в том числе из-за попадания высокотоксичной желчи в её просвет. Поэтому, объем жидкости для санации желчных путей через НБД был ограничен нами 40–60 мл антисептического раствора. В тех случаях, когда промывание протоков происходило при контрольной дуоденоскопии с помощью катетера, количество антисептического раствора увеличивалось до 100 мл, за счет того, что поступающая в кишку токсичная желчь активно удалялась с помощью отсоса. У 52 больных с назобилиарным дренированием местное лечение гнойного холангита проводилось свежеприготовленным озонированным физиологическим раствором, сразу после вмешательства на БДС и в течение 3–5 дней после него (один раз в сутки). Контроль эффективности лечения осуществлялся на основании клинико-лабораторных данных и динамики бактериохолии. Сравнивая результаты местного лечения гнойного холангита растворами антисептиков и озонированным физиологическим раствором было установлено, что бактериальная обсемененность желчи снижалась до уровня менее 10 5 в 1 мл желчи у больных после местной озонотерапии быстрее в среднем на 20,5 дня, чем при традиционных методах санации.
Таким образом, применение современных эндоскопических методов лечения больных с синдромом механической желтухи и острым холангитом на почве билиарной обструкции различного генеза позволило повысить лечебную эффективность комплекса до 97,7%, уменьшило количество осложнений с 10,3% до 7,5%, а летальность снизилась — с 4,2% до 2,9%.
