Эндоскопические вмешательства при хроническом билиарнозависимом панкреатите

Сачечелашвили Г. Л., врач эндоскопического отделения,
Терещенко С. Г., руководитель эндоскопического отделения,
Межетович А. А., младший научный сотрудник эндоскопического отделения,
Захаров Ю. И., ведущий научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии
ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского
Москва

Причинами развития хронического билиарнозависимого панкреатита в 30–56 % случаев являются патология желчевыводящих путей: хроничесий калькулезный холецистит, холедохолитиаз, стриктуры холедоха, органическая патология большого дуоденального сосочка (БДС) (аденомы, дивертикулы, стриктуры и т. д.), врожденные аномалии желчевыводящих путей. Основным направлением лечения является устранение вышеуказанного причинного фактора.

Целью исследования являлась оценка эффективности эндоскопических вмешательств при хроническом билиарнозависимом панкреатите.

Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось 190 больных с хроническим билиарнозависимым панкреатитом. Мужчин было 46, женщин 144, средний возраст больных составил 58,9±1,0 лет.

Наиболее информативным методом диагностики является сочетание трансабдоминального ультразвукового исследования и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, позволяющих установить состояние протоков гепатопанкреатобилиарной системы и нарушения оттока содержимого в просвет кишки.

В процессе обследования у 113 больных установлено наличие конкрементов в желчевыводящих протоках: хронический калькулезный холецистит у 2 пациентов, в сочетании с холедохолитиазом у 13, первичный холедохолитиаз у 20, резидуальный у 30, рецидивный у 48 больных. Из 113 больных у 47 имел место стеноз БДС, у 6 стеноз терминального отдела холедоха, у 2 аденомы БДС и у 3 пациентов дивертикул двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Холедохолитиаз, стеноз БДС и дивертикул ДПК выявлен у 5 больных, в сочетании еще и со стенозом устья главного панкреатического протока у 2. Холедохолитиаз при стенозе терминального отдела холедоха и дивертикуле ДПК имел место у 7.

У остальных пациентов характер патологии был следующим: стеноз БДС у 59, стеноз терминального отдела холедоха у 6, полип БДС у 3, дивертикул ДПК у 2, сочетание стеноза БДС и дивертикула ДПК установлено у 3 пациентов.

Результаты
При наличии стеноза БДС вмешательство ограничивалось эндоскопической папиллосфинктеротомией, в случаях стеноза устья главного панкреатического протока дополнялось вирсунготомией. Извлечение конкрементов (множественных у 71 больного) осуществлялось с использованием корзинки и литотриптера. При полипах БДС вмешательство дополнялось эндоскопической полипэктомией. При стенозировании холедоха проводилось его стентирование. У 157 больных эндоскопическое вмешательство проведено в 1 этап.

Не удалось извлечь конкременты у 6 пациентов, стентирование не удалось у 2, эти больные были оперированы. Осложненное течение послеоперационного периода имело место у 35 (18 %) больных: из них у 32 (17 %) имело место обострение панкреатита, которое было купировано консервативно, у 3 пациентов развилось кровотечение из места рассечения, оно было остановлено эндоскопически.

При оценке эффективности в отдаленные сроки руководствовались следующими критериями: хорошим результатом считали отсутствие жалоб и полное восстановление трудоспособности, удовлетворительным — наличие жалоб на боли в эпигастральной области, ограничение трудоспособности, плохим, если несмотря на проведенное лечение состояние больного не улучшалось, беспокоили приступообразные боли, имелся рецидив.

Хороший результат отмечен у 82 % больных, удовлетворительный у 12 %, плохой у 6 %.

В целом после проведения эндоскопических вмешательств и устранения этиологических факторов у больных происходит уменьшение болевого абдоминального и диспептического синдромов, реже регистрируются лабораторные маркеры холестаза, цитолиза и панкреатической ферментемии, отмечается нормализация белкового обмена и нутритивного статуса с устранением дефицитов массы тела.

Заключение
Опыт применения в хирургической клинике эндоскопического лечения указанной патологии показал, что клинико-инструментальная диагностика в обязательном порядке включает эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Она позволяет точно и всесторонне диагностировать изменения в желчевыводящих и панкреатических протоках, наличие конкрементов, характеризуя их локализацию, размеры и ширину просвета различных отделов протоковой системы. Это в свою очередь, дает возможность объективно и индивидуально выбрать метод лечения данной патологии, комплексно использовать эндоскопические вмешательства. Выполнение ЭПСТ, вирсунготомии, полипэктомии в оптимальном объеме сводит до минимума вероятность возникновения интраоперационных осложнений, а применение механической литотрипсии и литэкстракции позволяет успешно извлечь сопутствующие конкременты. При невозможности полного устранения сужения у больных применяется эндоскопическое стентирование желчевыводящих путей.

Таким образом, лечебная тактика при указанной патологии должна быть строго индивидуальной и заключаться в полноценной корреляции патологического процесса. Внедрение современных методов эндоскопического лечения приводит к улучшению общих результатов лечения больных с указанной патологией, уменьшению сроков их временной нетрудоспособности, снижению инвалидизации, ускоряет реабилитацию и повышает качество жизни пациентов. Данные методики позволяют избежать сложного и травматичного полостного оперативного вмешательства.