Возможности и результаты эндоскопической папиллэктомии при заболеваниях БДС

Саввин В. Ю., Амеличкин М. А., Шпак Е. Г., Гвоздик В. В., Колышкин В.Ф., Муцуров Х. С. Балалыкин А. С.
3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского
г. Красногорск

Актуальность
Более чем 30-летний опыт операций на БДС свидетельствует о том, что биопсия и, тем более, ЭПТ опасны развитием осложнений. Если рассечение БДС с помощью электрического тока широко применяются в клинической практике, то к удалению БДС с помощью диатермической петли и других физических методик у большинства специалистов отношение сдержанное — известны лишь единичные публикации этих операций.

Цель работы — оценить возможность клинического применения операции удаления БДС с помощью эндоскопических методик при различных заболеваниях.

Материал и методы
В 2005–2012 гг. нам довелось провести операцию удаления БДС различными эндоскопическими методиками у 28 больных по поводу карциноида (1), злокачественных (10) и доброкачественных (17) новообразований у пациентов в возрасте 49–75 лет. Петельная электроэксцизия БДС выполнена 16 больным: у 11 — с тубулярной аденомой, у 1 больного с карциноидом и у 4 — с раком БДС, а у 12 больных эндоскопические операции применялись комплексно, в том числе у всех — ЭПТ, петельная электроэксцизия — у 8 (2 — доброкачественные, 6 — злокачественные новообразования), аргоноплазменная деструкция злокачественных новообразований на фоне эндопротезирования обоих протоковых систем — у 12, электрокоагуляция доброкачественных новообразований на фоне эндопротезирования желчных (у 4 пациентов) и панкреатического (2) протоков — у 6 больных.

Таким образом, у всех пациентов применялся комплекс эндохирургических вмешательств, алгоритм которых состоял в следующем: ЭРПХГ, ЭПТ (у 4 больных), эндопротезирование, одномоментная (2) и многоэтапная электроэксцизия БДС, электро — и аргоноплазменная деструкция остатков новообразований, особенно, в области устьев протоков. Контрольные исследования старались выполнить через интервалы в 3–6 мес.

Результаты
Эндоскопическое удаление БДС возможно:
1-у больных раком БДС с высокой степенью операционного риска и отсутствием метастазов;
2 — карциноиде БДС;
3 — тотальном поражении БДС аденоматозными разрастаниями.
Диагностика распространенности процесса базируется на визуальных данных, динамической рентгеноскопии и, главное, эндоскопическом УЗИ.

Эндохирургия новообразований БДС включает следующие принципы:
1 — диагностику распространенности процесса;
2 — комплексное применение эндоскопических операций;
3 — для радикальности операций и профилактики осложнений необходимо проведение эндопротезирования желчного и панкреатического протоков;
4 — многоэтапность операции;
5 — контрольные дуоденоскопии в ближайшем послеоперационном периоде и проведение, при необходимости, дополнительных оперативных приемов.

Наиболее ответственным этапом операции удаления БДС является петельная электрозксцизия. БДС, с карциноидом нам удалось удалить в один приём без применения эндопротезирования. Успех и безопасность операции определяется правильным набрасыванием петли на БДС и рациональным сочетанием режимов режущего и коагулирующего ВЧ токов.

У других пациентов БДС с опухолями удалялся по частям в 2–3 приема с интервалом в 3–5 дней, и применением контрольных ЭРПХГ, УЗИ и биопсий. После отторжения некротических тканей операционное поле постепенно заполнилось эпителиальной тканью и на нем четко определялись устья протоков. Все больные живы, функциональных нарушений органов не выявлено.

Резюме
Операция эндоскопическая папиллэктомия может применятся в клинической практике при условии тщательности обоснования, соблюдения технических принципов лечения и контрольных исследований.