Эндоскопические и лучевые способы диагностики и методы лечения механической желтухи

Ю. Ш. Розиков, д. м. н., проф.;
Коржева И. Ю., зав. отд. эндоскопии, к. м. н., доц.;
Чернов М. В.,
Комиссаров Д. Ю.
ГКБ им. С. П. Боткина, кафедра хирургии ГОУ ДПО РМАПО Минздрава России
г. Москва

У больных с механической желтухой до хирургического вмешательства одним из основных лечебных мероприятий, направленных на снижение уровня билирубина в крови являются различные способы восстановления пассажа желчи. Для этих целей мы успешно применяем транспапилярное билиодуоденальное стентирование или транспариетальное чреспеченочное дренирование желчного пузыря и печеночных протоков под ультразвуковым наведением.

Несмотря на ряд положительных эффектов этих наружных способов декомпрессии ЖВП, недостатком является потеря организмом желчи, что сказывается на общем состоянии пациента. Поэтому для декомпрессии желчевыделительной системы у больных с механической желтухой мы считаем более оптимальным транспапиллярное дренирование (стентирование).

В период 2007–2012 гг. при различных заболеваниях органов гепатопакреатодуоденальной зоны нами выполнена ЭРПХГ у 942 больных. На основании полученных холангиограмм, а также результатов обледования методами УЗИ, МРТ, эндо-УЗИ у 636 пациентов выявлены следующие причины механической желтухи: камни во внепеченочных желчных протоках (436), стенозирующий папиллит (29), хронический индуративный панкреатит (38), рак БДС (23), рак головки поджелудочной железы (69), перихоледохеальный лимфаденит (8), а также паренхиматозная желтуха у 33 больных.

В процессе ЭРПХГ с целью литоэкстракции и декомпрессии желчевыделительной системы поэтапно выполнено ЭПСТ у 426 больных. Литоэкстракция у 294 больных выполнялась в 2–3 этапа, при этом в 192 случаях, когда размеры конкрементов не позволяли надеяться на их самостоятельное отхождение или при эндоскопических и клинических признаках холангита, в межэтапном периоде производилось транспапиллярное билиодуоденальное стентирование.

Пациентам со стенозирующими заболеваниями дистальной части холедоха и в ряде наблюдений при холедохолитиазе декомпрессия желчных протоков осуществлялась путем транспапиллярного стентирования желчных протоков (у 247 больных) и чрезкожного внутреннего дренирования (ЧВД) под контролем УЗИ (у 153) больных.

В ряде наблюдений (24) для декомпрессии желчных протоков было выполнено назобилиарное дренирование (НБД).

Активную литоэкстракцию после ЭПСТ удалось выполнить у 381 из общего количества больных (436) с холедохолитиазом. В 55 наблюдениях удаление камней из желчных протоков было возможно только после их дробления с использованием литотрипторов фирмы Олимпас (Япония) и фирмы Шторц (Германия). Контроль за качеством санации внепеченочных желчных протоков после ЭПСТ и литоэкстракции проводили выполнением ЭРХГ, УЗИ, а также пероральной холангиоскопией (n= 34). Последняя проводилась также с целью дифференциальной диагностики между аэрохолией и холедохолитиазом и определения степени холангита для оценки эффективности проводимой противовоспалительной и антимикробной терапии.

Для транспапиллярного дренирования желчных протоков использовались синтетические стенты и билиарные стенты Nitinella фирмы «COOK Medical» (167). Диаметр и длина стентов подбирались в соответствии с характером патологического процесса.

В 5 наблюдениях у больных со злокачественным поражением антрального отдела желудка и БДС последовательно были установлены нитиноловый билиарный стент, а затем полиуретановый покрытый пилородуоденальный стент для восстановления проходимости в зоне стеноза.

В результате проведенных вмешательств восстановить отток желчи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку удалось у 566 пациентов, что составило 97, 7 %. Осложнения, связанные с выполнением эндоскопических диагностических и лечебных вмешательств в зоне БДС, отмечены у 29 больных: острый панкреатит (22), кровотечения (5), перфорация стенки двенадцатиперстной кишки (2).

Проведенный анализ причин осложнений при вмешательствах на БДС, на наш взгляд, явились: а) нарушение методики выполнения ЭРПХГ и ЭПСТ; б) анатомические особенности строения терминальной части холедоха и Вирсунгового протока (т. е. чем глубже в паренхиме поджелудочной железы расположена терминальная часть панкреатического протока, тем выше риск возникновения тяжёлого панкреатита после ЭРПХГ и ЭПСТ); в) неоднократное (более 2–3 раз) и длительное по времени вмешательство на БДС с целью достижения полного эффекта.