Роль эндоскопической папиллосфинктерототомии в лечении больных с механической желтухой

Ю. Ш. Розиков, д. м. н., проф.;
Коржева И. Ю., зав. отд. эндоскопии, к. м. н., доц.;
Чернов М. В.,
Комиссаров Д. Ю.
ГКБ им. С. П. Боткина, кафедра хирургии ГОУ ДПО РМАПО Минздрава России
г. Москва

При лечении больных с механической желтухой, обусловленной стенозами терминального отдела холедоха различной этиологии или холедохолитиазом, широко используются трансдуоденальные эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке — папиллосфинктеротомия и билиарное стентирование.

В период с 2007 по 2012 годы ЭПСТ выполнена в 1167 больным с механической желтухой различного генеза. Среди низ было 289 мужчин и 878 женщин в возрасте от 30 до 84 лет, причем 210 пациентов были старше 70 лет. Из 1167 больных 63 ЭПСТ была выполнена до традиционной холецистэктомии и 548 больным — до ЛХЭ. После традиционной холецистэктомии по поводу различных заболеваний внепеченочных желчных протоков ЭПСТ была выполнена 287 больным и после ЛХЭ — 269. 308 пациентам эндоскопическое вмешательство на большом дуоденальном сосочке было выполнено на высоте желтухи в срочном порядке с целью декомпрессии желчевыводящих путей и (или) литоэкстракции.

Во время эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии у 339 пациентов диагностирован выраженный в различной степени доброкачественный стеноз фатерова соска и терминального отдела холедоха протяженностью от 0,5 до 1,5 см и у 417-холедохолитиаз с конкрементами размером от 0,6 до 1,8 см, который у 209 носил множественный характер.

Сочетания холедохолитиаза со СТОХ диагностированы у 411 больных. Из общего количества (1167 больных) 295 страдали хроническим панкреатитом, у 417 пациентов выявлен гепатикохоледохолитиаз, у 77 пациентов причиной механической желтухи явился стеноз папиллы. В 96 наблюдениях при дуоденоскопии выявлен ущемленный камень в ампуле БДС Методика папиллотомии нами осуществлялась следующим способом: во время дуоденоскопии через устье фатерова сосочка производилась канюляция холедоха с последующим контрастированием протока 2–3 мл 25 % раствора водорастворимого контраста (омнипака или телебрикса). После дифференцировки протоков в холедох через канюлю заводился эластичный металлический направитель и папиллотом до погружение режущей его части на 10 –15 мм. Производилось поэтапное рассечение БДС и часть сфинктера Одди. Протяженность разреза, как правило, составляла не более 15 мм, что совпадало с диаметром камня в холедохе.

После ЭПСТ активная литоэкстракция осуществлялась с помощью корзинки Дормиа (у 57 % пациентов).

«Выжидательную» тактику применили у 23 % больных, литотрипсию сразу провели у 15 % больных.

Неудачи при ЭПСТ и литотрипсии отмечены у 5 % больных. Им потребовалось оперативное лечение. Назобилиарное дренирование, стентирование на различных этапах ЭПСТ по поводу холедохолитиаза или СТОХ выполнены у 17 % пациентов.

При проведении ЭПСТ нами отмечены следующие осложнения: у 16 % пациентов в раннем послеоперационном периоде развился острый панкреатит, который довольно быстро купировался консервативными мероприятиями; панкреонекроз и перфорация стенки ОЖП были отмечены у 0,2 и 0,15 % больных соответственно.

Летальность составила 0,3 %.

Таким образом, опыт применения ЭПСТ показывает, что по своей эффективности она не уступает аналогичным хирургическим вмешательствам, являясь в то же время, несравненно, более безопасной. У больных с ПХЭС подобное эндоскопическое вмешательство может рассматриваться как операция выбора, особенно у лиц с высокой степенью операционного риска.

При механической желтухе и холангите ЭПСТ может выполняться в качестве неотложного вмешательства, обеспечивающего своевременную декомпрессию билиарной системы у больных, находящихся в тяжелом состоянии.

ЭПСТ и вирсунготомия могут применяться для лечения рецидивирующего хронического панкреатита, обусловленного стенозом терминального отдела холедоха.