Тактика лечения острого калькулезного холецистита осложненного механической желтухой

Репин В. Н. д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ПГМА им. академ. Е. А. Вагнера
Чудинов А. А. заведующий эндоскопическим отделением, врач- хирург, МСЧ № 9 им. М. А. Тверье
Рыжаков А. П. врач- хирург эндоскопического отделения МСЧ № 9 им. М. А. Тверье
Тваладзе И. М. врач- хирург эндоскопического отделения МСЧ № 9 им. М. А. Тверье
Костин В. А. врач- хирург эндоскопического отделения МСЧ № 9 им. М. А. Тверье
г. Пермь

По данным ВОЗ, желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает более 10 % населения Земли, причем в пожилом и старческом возрасте желчные конкременты обнаруживаются у 25–30 % пациентов. Темпы роста заболевания высоки, число больных продолжает возрастать за каждое последующее десятилетие в 2 раза. По некоторым данным на фоне роста встречаемости ЖКБ, в России данная патология выявляется у 13–20 % населения.

С увеличением возраста, и наличием сопутствующей патологии, как правило, увеличивается и частота встречаемости ЖКБ. В публикациях отмечено, увеличение абсолютного числа больных ЖКБ, включая пожилой и старческий возраст, сопровождается ростом абсолютного числа ее осложненных форм, одним из которых является холедохолитиаз.

С ростом ЖКБ увеличивается и число оперативных вмешательств на желчевыводящих путях. Количество выполняемых холецистэктомий велико, по литературным данным ежегодно в мире выполняется 2,5 млн холецистэктомий. Золотым стандартом хирургического лечения ЖКБ является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).

В настоящее время в лечении больных с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, широкое распространение получила двухэтапная лечебная тактика. Основной задачей первого этапа является ликвидация холестаза и холемии с применением эндоскопических лечебных вмешательств.

При этом создаются условия для более адекватной ЛХЭ выполняемой после устранения билиарной гипертензии.

Это особенно важно для больных пожилого и старческого возраста, отягощенных часто выраженной соматической патологией.

В отделении экстренной хирургии МСЧ № 9 с 2008 по 2012 г выполнено 525 ЛХЭ при остром холецистите. Показания к эндоскопической коррекции желчеоттока в ДПК были установлены у 41 (7,81 %) больного. Женщин было — 34 (82,93 %), мужчин — 7 (17,07 %).

Возрастная категория больных от 23 до 85 лет. Средний возраст составил 55,83± 16,43, при этом 18 (43,90 %) пациентов было старше 60 лет.

Сроки госпитализации, от момента заболевания, в среднем составили 60,41± 59,76 часов: - в первые сутки –15 больных (36,59 %) - на вторые — третьи сутки — 13 (31,71 %) - свыше трех суток — 13 (31,70 %) Для уточнения диагноза применяли комплекс инструментальных методов исследования: УЗИ, ФГС, ЭРХПГ, компьютерная томография. УЗИ занимало ведущее место на этапе первичной диагностики, как в оценке диагностики вариантов строения желчных протоков, так и в распознавании калькулезного поражения вне и внутрипеченочных желчных протоков. ЭРХПГ значительно упростило и улучшило решение дооперационных диагностических задач при заболеваниях органов гепатодуоденальной зоны.

По предварительным данным, до проведения ЭРХПГ, диагностическая картина выглядела следующим образом: - холедохолитиаз 14 (34,15 %) - дилятация холедоха 14 (34,15 %) - стриктура БДС 11 (26,82 %) - сочетание стриктуры + холедохолитиаза 2 (4,88 %) случая Диаметр холедоха, по данным сонографии, от 7 до 13 мм, в среднем составил 9,45±2,30 мм.

Среди экстренных больных, при поступлении, показатели билирубина «колебались» от 11 до 247 мкмоль/л, в среднем были 74± 50,07: - менее 100 мкмоль/л — 33 больных (80,49 %) - более 100 мкмоль/л — 7 больных (17,07 %) - более 200 мкмоль/л — 1 больной (2,44 %).

Перед ЭРХПГ билирубин в среднем составил 74,25± 39,88 мкмоль/л, на момент операции 41,38± 32,76, перед выпиской 17±8,7.

ЭРХПГ при поступлении и в течение первых суток выполнено у 25 (60,98 %) больных, 2–3 суток у 12 (29,27 %), 4–5 суток у 4 (9,75 %). Средний срок от момента госпитализации до ЭРХПГ составил 1,93±2,18 сут.

При выполнении ЭРХПГ выявлена следующая патология: - холедохолитиаз 29 (70,73 %) - стриктура БДС 12 (29,27 %) Для устранения препятствия желчеоттока всем больным была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Рассечение БДС выполнено в большинстве случаев канюляционным способом, максимальная протяженность рассечения до 15 мм. Литоэкстракция выполнялась корзинкой Дормиа.

Эффективность ЭПСТ определялась улучшением клинического состояния больных, снижением уровня гиперебилирубинемии.

После устранения причин, вызывавших обтурационную желтуху, больным выполнялся следующий этап — лапароскопическая холецистэктомия. Большинству больных холецистэктомия выполнена при нормализации показателей билирубина. Средний срок от проведения ЭПСТ до холецистэктомии составил 1,78± 1,42 дня, при этом 25 (60,98 %) больным операция выполнена в течении суток.

Применяли стандартную методику ЛХЭ — накладывали карбоксиперитонеум, вводили четыре троакара в типичных точках. Клипирование и пересечение пузырных протока и артерии проводили после полной их идентификации. При необходимости желчный пузырь извлекали в контейнере. Брюшную полость всегда дренировали.

При морфологическом заключении острый катаральный холецистит установлен в 25 (60,98 %), флегмонозный в 13 (31,71 %), гангренозный в 3 (7,11 %) случаях.

В послеоперационном периоде, у пациентов, которым ранее выполнено ЭРХПГ, в двух случаях возникли осложнения. Воспалительный инфильтрат в области ложа удаленного желчного пузыря- 1 (2,44 %), пролечен консервативно. Во втором случае- 1 (2,44 %) больной, гематома ложа желчного пузыря, что потребовало выполнения УЗИ и в последующем вскрытие, дренирование гематомы лапароскопическим способом.

Летальных исходов не было.

Время пребывания в стационаре от 6 до 28 суток, среднее число койко/дней составило 11±4,47.

Выводы
1. Все больные с ЖКБ, имеющие показания к оперативному лечению, должны получить комплексное инструментальное обследование.

2. Показания для ЭРХПГ и ЭПСТ определяются на основании данных клинико-лабораторных исследований, результатов УЗД, с учетом анамнеза заболевания.

3. Отсутствие холедохолитиаза по данным УЗИ не является абсолютно достоверным. По нашим данным диагностическая ценность ЭРХПГ в выявлении холедохолитиаза в 2 раза выше, чем УЗИ.

4. Выявление дилятации холедоха, при сонографии, подтверждает высокую вероятность наличия холедохолитиаза.

5. При выявлении патологии со стороны внепеченочных желчных путей хирургическое лечение должно проводиться в два этапа: первым этапом является эндоскопическая коррекция выявленной патологии, второй этап лапароскопическая холецистэктомия.

6. Сокращение сроков от моментов госпитализации до оперативного лечения позволяет выполнить ЛХЭ в более «благоприятных условиях», при отсутствии выраженных деструктивных изменений желчного пузыря, что способствует более мягкому протеканию послеоперационного периода, в итоге сокращая койко- день.

7. Наличие холемии, после устранения холестаза, не является противопоказанием к раннему оперативному лечению.