Эндотехнологии в хирургии желчных путей

Проф. Османов А. О., доц. Абдулжалилов М. К., Омаркадиев А. Р., Муртузалиева А. С., Абдулжалилов А. М.
ГБУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» ГБУ «РБ№ 2-Центра специализированной экстренной медицинской помощи» МЗ РД
г. Махачкала

Улучшение материально-технического оснащения хирургических клиник позволяет сегодня выполнять эндохирургические вмешательства, в том числе и на органах брюшной полости. Количество их из года в год увеличивается, у специалистов набирается опыт проведения подобных вмешательств. Развитие эндохирургических вмешательств в нашем регионе тормозит отсутствие современного оборудования и расходных материалов. К сожалению, мы сегодня не имеем возможности для проведения и расширения эндохирургических вмешательств при наличии 9 подготовленных специалистов из-за отсутствия соответствующего оборудования.

Нами представлен анализ результатов эндохирургических вмешательств на желчных путях у 759 пациентов с желчнокаменной болезнью в возрасте от 22 до 76 лет за последние 3 года. Среди них мужчин было 277 (36,5%), женщины — 482 (63,5%). Лапароскопическую холецистэктомию выполняли как при остром деструктивном холецистите (87–11,5%), так и при хроническом калькулезном холецистите (672–88,5%). На открытую холецистэктомию перешли только в 11 (1,5%) случаях перешли. Причиной конверсии явилась выраженный инфильтративно-воспалительный процесс в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, который не позволял дифференцировать анатомические образования этой зоны, а также «каменистая» плотность стенки желчного пузыря. При наличии признаков эмпиемы или водянки пузыря вначале производили пункцию ее полости с эвакуацией содержимого, промыванием полости раствором антисептика, затем холецистэктомию. У двух пациентов конверсия была выполнена в виду наличия признаков повреждения холедоха, причиной которого была игнорирование хирургами противопоказаний и общепринятых рекомендаций, т. е. «человеческий фактор». С целью верификации диагноза 9 пациентам выполнена интраоперационная хоангиография, которая позволила 8 из них выявить холедохолитиаз. Этим пациентам в 7 случаях удалось выполнить антеградную папиллосфинктеротомию под контролем дуоденоскопа, в одном — ретроградную папиллосфинтеротомию с литоэкстракцией. В период освоения новых технологий, к сожалению, и нам не удалось избежать интра — и послеоперационных осложнений. После лапароскопической холецистэктоми послеоперационные осложнения наблюдались в 13 (1,7%) случаях, в т. ч. повреждение холедоха — в 5 (38,5%), отхождение клипсы с пузырного протока с развитием желчного перитонита — в 3 (23,1%), развитие острого панкреатита — в 2 (115,4%), по одному случаю неадекватного дренирования брюшной полости и нагноения раны в области введения троакара (7,7%).

Клиническими признаками повреждение холедоха у наших пациентов явились истечение желчи по дренажу, формирование биломы в подпеченочной области, развитие общего желчного перитонита, формирование гематомы правого бокового канала, механической желтухи с выраженным болевым синдромом. В связи с отсутствием у нас опыта релапароскопии, а также дополнительного набора стерильного инструментария 10 (76,9%) пациентам выполнили лапаротомию, ревизию подпеченочного пространства, желчных путей и брюшной полости.

Непрерывность холедоха восстановили на Т-образном дренаже с хорошим результатом. В остальных случаях операцию завершили лигированием пузырного протока, санацией и дренирование брюшной полости. Острый послеоперационный панкреатит лечили консервативно в соответствии с общепринятыми стандартами. В послеоперационным периоде всем пациентам в течение 2 суток после холецистэктомии назначали антибиотики, анальгетики, спазмолитики, антикоагулянты по показаниям. Послеоперационный период после лапароскопической холецистэктомии у наших больных протекал более благоприятно, чем при открытой холецистэктомии, не было случаев послеоперационной пневмонии и пареза желудочно-кишечного тракта. Внедрение эндовидеохирургических оперативных вмешательств позволило уменьшить расходы на шовный и перевязочный материалы, антибиотики, анальгетики, снизилась частота послеоперационных осложнений не только в области раны, но и со стороны дыхательных путей. Больные отмечают комфортность послеоперационного периода.

С получением нового оборудования и соответствующего инструментария мы планируем расширить диапазон оперативных эндохирургических вмешательств на холедохе и фатеровом соске.