Случай осложненного течения серозной цистаденомы поджелудочной железы у мужчины среднего возраста
Мурасов В. В., врач-эндоскопист,
Морозов С. В., заведующий вторым хирургическим отделением,
Дегтярева Н. С., врач-хирург второго хирургического отделения
Богачева Н. М., заведующая морфологическим отделением Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клинический медико-хирургический центр»
г. Омск
Пациент Г. В. Ф., 51 года, поступил на обследование и лечение во 2 х/o отделение БУЗОО «Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области» 17 февраля 2010 г. с жалобами на боли в эпигастрии, левом подреберье, слабость, похудание на 5 кг. за месяц.
Считает себя больным в течение месяца, когда стали беспокоить ноющие боли в левом подреберье, усиливающиеся после еды. В начале февраля 2010 г. при УЗИ абдоминальном выявлено кистозное образование в области хвоста поджелудочной железы. Ранее не обследовался. В отделении выполнен комплекс исследований.
ЭФГДС 18.02.10 г. Заключение: Рефлюкс-гастрит, дуоденит.
МСКТ 2.03.2010 г.
Поджелудочная железа расширена в области хвоста за счет наличия кистозного образования с неровными четкими контурами, жидкостным содержимым, не накапливающим контраст, со стенками 3–4 мм толщиной, размерами 36х28х49 мм, краниальнее хвоста в реактивно измененной парапанкреатической клетчатке определяется кистозное образование 39х39х26 мм с неровными менее четкими контурами и жидким содержимым; в области головки определяется множество кальцинатов, спереди определяется кистозное образование 9х13 мм, не накапливающее контраст.
ЭГДС с эндосонографией 3.03.2010 г.
Головка неоднородной эхоструктуры с наличием кальцинатов, очагов фиброза и микрокист. Холедох и вирсунгов проток видны фрагментами, не расширены. В области хвоста железы видно образование с нечеткими контурами 47х41 мм, неоднородной структуры, с гипо- и гиперэхогенными участками (по типу губки). Заключение.: УЗ-признаки серозной цистаденомы (микрокистозный вариант) хвоста поджелудочной железы, хронического панкреатита.
Учитывая клинические данные и заключения инструментальных методов обследования, больному предложено оперативное лечение.
Операция 05.03.2010 г.
10.00–14.15 Лапаротомия. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы с кистозной опухолью. Спленэктомия. Передняя и задняя стволовая ваготомия. Гастрэктомия с большим и малым сальниками. Эзофагоеюноанастомоз на петле по Roux. Дренирование брюшной полости.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия.
При ревизии обнаружено: в области хвоста поджелудочной железы имеется плотный опухолевый конгломерат, в который вовлечены селезенка, желудок, брыжейка поперечно-ободочной кишки. Обращает внимание варикозно расширенные вены желудка.
Головка поджелудочной железы не увеличена, тело индуративно изменено со сглаженной дольчатостью. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Другой патологии не обнаружено. Учитывая данные МСКТ, ЭУС и интраоперационные находки, складывается впечатление о кистозной опухоли хвоста поджелудочной железы. Больному показана резекция тела и хвоста поджелудочной железы с опухолью, спленэктомия.
Произведено пересечение и лигирование желудочно-ободочной и диафрагмально-ободочной связок, выделение селезенки и хвоста поджелудочной железы с опухолью и тканями забрюшинного пространства. Установлен интимный контакт опухоли с задней стенкой желудка в области тела и большой кривизны, от его дна до границы антрального отдела. При отделении желудка от опухоли, вскрылась гнойная полость с 50 мл густого сливкообразного гноя серого цвета без запаха (удален электроотсосом) и обнаружен дефект стенки желудка диаметром до 6–7 см, глубиной до слизистой оболочки. Вся задняя стенка желудка инфильтрирована, утолщена до 0,7 см, от дефекта в теле инфильтрация распространяется в сторону свода и антрального отделов. Учитывая вовлечение желудка в опухолевый процесс, решено расширить объем операции, включая гастрэктомию. Поджелудочная железы выделена до тела, отступая от медиальной границы опухоли на 3–4 см, отделена вовлеченная в опухоль поперечно-ободочная кишка с ее брыжейкой. При этом дефект брыжейки поперечно-ободочной кишки составил 6 см. По задней поверхности поджелудочной железы лигирована и пересечена селезеночная вена, и одноименная артерия на уровне тела. Произведено пересечение поджелудочной железы отступя 3–4 см от границы с опухолью. Гемостаз по линии резекции прошиванием сосудов атравматическими швами 3/0. Панкреатический проток до 3 мм в диаметре, поступления секрета из него не отмечено, вероятно, имеет место стриктура последнего проксимальнее опухоли. Панкреатический проток лигирован П-образным швом.
Желудок мобилизован по обеим кривизнам с большим и малым сальниками, пересечением левых желудочных артерии и вены на уровне чревного ствола, правой желудочной артерии и вены. Пересечены треугольная связка печени, пищеводно-диафрагмальные связки, мобилизация абдоминального отдела пищевода. Выполнены передняя и задняя стволовая ваготомия, отступя от места предполагаемого пересечения пищевода на 3 см. Пищевод отсечен от желудка на зажиме Федорова, отступя 2 см от привратника пересечена двенадцатиперстная кишка — гастрэктомия с большим и малым сальниками. Культя двенадцатиперстной кишки ушита двухрядным швом. Тощая кишка пересечена на расстоянии 25 см от связки Трейтца, сформирована петля тощей кишки по Ру длинной 65–70 см. Петля тощей кишки по Ру проведена впередиободочно, сформирован эзофагоеюноанастомоз двухрядным швом, с применением «салазочных» швов. За линию анастомоза на 25 см проведен зонд для энтерального питания.
Брюшная полость осушена, счет салфеток. Гемостаз ложа селезенки и поджелудочной железы. Брюшная полость дренирована: малый таз (1), подпеченочное пространство (1), левое поддиафрагмальное пространство (2). Послойно швы на рану передней брюшной стенки.
Асептическая повязка.
Макропрепарат: желудок с фрагментом абдоминального отдела пищевода со стенкой кистозной опухоли, большим и малым сальниками; органокомплекс: тело и хвост поджелудочной железы с кистозной опухолью и селезенкой.
Послеоперационный диагноз Кистозная опухоль хвоста поджелудочной железы, осложненная нагноением, инвазией в заднюю стенку тела желудка, ворота селезенки, брыжейку поперечноободочной кишки. Синдром вторичной портальной гипертензии. Варикозное расширение вен желудка. Воспалительный парапанкреатический инфильтрат. Хронический индуративный панкреатит головки и тела.
Гистологическое заключение Серозная микрокистозная аденома (цистаденома) тела и хвоста поджелудочной железы с хроническим гнойногранулирующим воспалением, преимущественно в периферических отделах, флегмонозно-некротическое воспаление в перипанкреатической клетчатке, распространяющееся на серозную и мышечную оболочки желудка; кисты заполнены гомогенной эозинофильной субстанцией и выстланы одним слоем цилиндрического и уплощенного эпителия, стромальные перегородки между кистами тонкие, содержат островки Лангерганса, ацинусы, протоки, очаги гемосидероза, склероза, гиалиноза, мононуклеарной инфильтрации.
В послеоперационном периоде проводилась интенсивная инфузионная, антисекреторная, антибактериальная терапия, перевязки. Осложнений в послеоперационном периоде не было.
Рентгеноскопия органов грудной клетки (0,454 мзв) 10.03.10 г.: очагов инфильтрации в легочной паренхиме не выявлено; корни структурны, реберно-диафрагмальные синусы свободные.
УЗИ абдоминальное 10.03.2010 г.: свободной жидкости и дополнительных образований в брюшной полости, малом тазу и плевральных полостях не определяется.
Рентгеноскопия пищевода (0,81 мзв) 16.03.2010 г.: пищевод свободно проходим, стенки его эластичные, дистальная треть пищевода расширена до 5 см, кардия проходима, контраст свободно поступает в анастомозируемую петлю тонкой кишки, рельеф слизистой тонкой кишки сохранен.
УЗИ абдоминальное 16.03.2010 г.: в малом тазу определяется небольшое количество свободной жидкости.
ЭФГДС 17.03.10 г.
Аппарат введен в пищевод, слизистая розовая, в просвете много слизи и пены; на 35–37 см от резцов определяется эзофагоэнтероанастомоз, который скрыт в отечных складках слизистой; при умеренной инсуффляции анастомоз расправился, просвет его составил 1,5 см, по линии шва анастомоза налет фибрина и лигатуры; для аппарата анастомоз свободно проходим; анастомозированная петля тонкой кишки с розовой слизистой, усиленной перистальтикой.
Швы сняты на 10 сутки, заживление первичное.
Выписан в удовлетворительном состоянии, при следующих лабораторных показателях: ОАК: Гемоглобин — 91 г/л, лейкоциты — 8,9х10/9, РОЭ — 28 мм/ч. ОАМ: уд.
вес — 1024, лейкоциты — 4–5, эритроциты — 0. Биохим. ан. крови: общ. билирубин — 12,0 мкмоль/л, общ.
белок — 66 г/л, мочевина — 3,6 ммоль/л, креатинин — 46 мкмоль/л, ПТИ — 85 %, сахар крови — 5,1 ммоль/л, калий — 3,0 ммоль/л, кальций — 2,39 ммоль/л, хлориды — 107 ммоль/л, ГГТ — 149,3 и/м, АСАТ — 0,40 ммоль/л, АЛАТ — 0,35 ммоль/л, щелочная фосфатаза — 83 Ед/и.
Рекомендовано
1. Диета (исключение алькоголя);
2. Контроль сахара крови;
3. Прием ферментов (креон-75000 ед/сут.), препаратов железа (феррум-лек);
4. Прохождение МСЭ;
5. Консультация гастроэнтеролога.
