Возможности интраоперационной холедохоскопии при желчных осложнениях эхинококкоза печени
Магомедов И. У., Османов А. О., Койчуев Р. А., Абдурашидов Г. А.
Дагестанская государственная медицинская академия ГБУ «Республиканская клиническая больница» Россия,
Республика Дагестан, г. Махачкала
При прорыве эхинококковой кисты в желчные протоки развитие механической желтухи средней и тяжёлой степени, развитие холангита, с развитием печёночной недостаточности неизбежно. Эндоскопическое освобождение желчных протоков от хитиновой оболочки с последующей эхинококкэктомией может выступать методом выбора хирургической тактики. У больных эхинококкозом печени, осложнённом прорывом зародышевых элементов в билиарный тракт, выполнение интраоперационной холедохоскопии с тщательной ревизией и санацией, позволяет предупредить дальнейшие осложнения заболевания, таких как: холангит, стенозирующий папиллит, формирование желчных свищей и т. д.
Эхинококкоз — хронически протекающий гельминтоз, характеризующийся очаговыми поражениями печени, легких и других органов, сопровождающийся аллергизацией организма и развитием тяжелых осложнений, нередко приводящих к инвалидности и летальным исходам. Механическая желтуха в результате прорыва оболочек и элементов паразита в билиарное дерево, цистобилиарные свищи, холангит на этом фоне, стенозирующий папиллит, образование наружных желчных фистул в послеоперационном периоде, являются одними из серьезных осложнений хирургического лечения эхинококкоза печени. В клинике общей хирургии Дагестанской государственной медицинской академии с 1996 года по настоящее время пролечено 1079 больных с эхинококкозом печени. Размеры эхинококковых кист варьировали в пределах от 5,7 см до 11,8 см, имели различную локализацию в сегментах печени. Из них билиарные осложнения с развитием механической желтухи наблюдались у 234 (21,6 %) больных. Всем больным в предоперационном периоде прорыв зародышевых элементов эхинококковой кисты в жёлчное дерево был подтверждён на основании магнитно-резонансной томографии (МРТ). С целью улучшить результаты лечения этих больных мы применили эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) у 32 (2,9 %) пациентов в дооперационном периоде, и в случаях, где выполнить ЭПСТ не удалось — выполнили интраоперационную холедохоскопию.
Интраоперационная холедохоскопия выполнена у 213 (19,7 %) больных. Показания для интраоперационной холедохоскопии выставляли на основании клинических данных, УЗИ, КТ, МРТ, ретроградной холангиографии.
На операции первым этапом выполнялась открытая эхинококкэктомия с наружным дренированием остаточной полости. После эвакуации содержимого эхинококковой кисты и антипаразитарной обработки остаточной полости, выполняли эндовидеоскопию остаточной полости, для выявления цистобилиарных свищей, их расположения по отношению к сегментарному строению печени. После холедохотомии и извлечения доступных оболочек паразита с хитином и зародышевыми элементами, в просвет холедоха проводили холедохоскоп. Во всех случаях удалось провести полноценную ревизию жёлчного дерева от сегментарных жёлчных протоков до двенадцатиперстной кишки с извлечением хитиновых оболочек и дочерних кистозных формирований паразита. Всем больным интраоперационно проводилась холангиография. После освобождения билиарного дерева выполнялся лаваж билиарного дерева озонированным физиологическим раствором в концентрации 4 мг/л. У 12 (1,1 %) пациентов при холедохоскопии были выявлены признаки гнойного холангита. В этих случаях выполнено наружное дренирование холедоха, в остальных случаях оперативное вмешательство завершено наложением одного из вариантов билиодигестивного анастомоза, чаще холедоходуоденоанастомоза.
Интраоперационная холедохоскопия с тщательной ревизией и с последующей санацией билиарного дерева, позволили существенно улучшить результаты лечения эхинококкоза печени с прорывом оболочек паразита в билиарный тракт.
Таким образом, всем больным с клиническими признаками поражения билиарного дерева зародышевыми элементами паразита, показано выполнение МРТ. При подтверждении прорыва эхинококкоза в жёлчные пути показано при технических возможностях, выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии, с извлечением хитина эхинококка из желчного дерева и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии в предоперационном периоде. В остальных случаях, необходимо выполнение интраоперационной холедохоскопии с экстракцией оболочек паразита с дочерними кистами с целью проведения адекватной санации билиарного тракта.
