Минимально инвазивная диагностика и хирургическое лечение больных холецистохолангиолитиазом
1,4 Деговцов Е. Н., доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной хирургии
2,3 Возлюбленный С. И., доктор медицинских наук, профессор, главный специалист Министерства здравоохранения Омской области
4 Пархоменко К. К., заведующий хирургическим отделением
1 - Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия
2 - Кафедра хирургических болезней ПДО ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия
3 - Министерство здравоохранения Омской области
4 - Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1
г. Омск
Актуальность
В настоящее время острый калькулезный холецистит занимает в структуре острых заболеваний органов брюшной полости второе место после острого аппендицита. Холангиолитиаз, как проявление желчнокаменной болезни (ЖКБ), встречается у 15–30 % этих пациентов, и приводит к таким осложнениям, как механическая желтуха в 58,2–85 % наблюдениях. Прогрессирующий рост заболеваемости ЖКБ, возрастание количества больных холецистохолангиолитиазом, применение открытого или двухэтапного лапароскопического, или минилапаротомного оперативного лечения, заставляют искать новые пути в лечении пациентов с данной патологией.
Технические сложности требуют совершенствования проведения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохолангиолитиазом, что и явилось основанием для проведения данного исследования.
Целью исследования явилось совершенствование диагностики и улучшение результатов одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохолангиолитиазом путем применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК).
Материалы и методы
С целью совершенствования минимально инвазивной диагностики и лечения больных холецистохолангиолитиазом, созданы устройство и троакар для проведения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэ кстракции.
Для проведения инструментальной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минилапаротомном хирургическом лечении используется созданное устройство, которое представляет собой полую металлическую трубку с заданной формой изгиба, систему подачи оптической среды в холедох для проведения фиброхоледохоскопии (патент на полезную модель № 31950 РФ. Устройство для проведения холедохоскопа). Для проведения троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при лапароскопическом оперативном лечении применяется разработанный троакар. За основу создания троакара взято устройство применяемое при минилапаротомной доступе, но дополненное стилетом. Стилет представляет собой цилиндрический стержень, присоединенной к нему витой пружины и режущего инструмента (патент на полезную модель № 53557 РФ. Троакар).
Инструментально-троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция применена у 112 больных при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных ЖКБ, осложненной холецистохолангиолитиазом.
Среди оперированных 85 женщины и 27 мужчин. Средний возраст оперированных больных составил 55,4±18,4 года.
Все больные поступили в стационар по неотложным показаниям. Средний срок госпитализации составил 32,8±5,7 часа.
Показаниями к применению одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения с инструментально-троакарной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией явились: наличие ЖКБ с холецистохолангиолитиазом и расширением холедоха более 8 мм; отсутствие патологических изменений со стороны БСДК и органических изменений желчных внепеченочных протоков. Противопоказанием — ширина общего желчного протока менее 8 мм и предшествующие операции на органах брюшной полости.
Характер хирургических вмешательств заключался в следующем: минилапаротомная холецистэктомия, инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция — у 69 пациентов; операция дополнялась интраоперационной холангиографией — у 5 пациентов; лапароскопическая холецистэктомия, троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция — у 43 пациентов; операция дополнялась интраоперационной холангиографией — у 4 пациентов.
В послеоперационном периоде больным проводится комплексная противовоспалительная, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений.
Удаление дренажа осуществляется на 10–12 сутки послеоперационного периода после выполнения контрольной фистулохолангиографии.
Результаты
Применение одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохолангиолитиазом с сохранением БСДК, при использовании инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции, характеризовалось простотой выполнения данного этапа хирургического вмешательства, которое осуществлялось в короткие сроки, не удлиняя проведение операции. При этом инструментально-троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция не сопровождалась травмой холедоха в зоне проведенной холедохотомии, удаление конкрементов из желчевыводящих путей характеризовалось отсутствием технических трудностей.
Общепризнанным показателем эффективности разработанного способа является количество и характер послеоперационных осложнений, сроки пребывания больных в отделении реанимации и в стационаре, уровень летальности.
В послеоперационном периоде после одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения отмечено 5 осложнений, что составило 4,45 %. Из них: желчеистечение и кровотечение из ложа желчного пузыря потребовали проведения лапаротомии, жидкостное образование подпеченочного пространства (2 наблюдения) разрешено пункционно под УЗИ-контролем, острая послеоперационная пневмония купирована консервативно.
После минимально инвазивного хирургического лечения с использованием инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции среднее пребывание больных в отделении реанимации составило 1,145±0,135 суток (р=0,041), а в отделении хирургии — 12,73 ±0,215 суток (р=0,043).
В послеоперационном периоде после одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения умер один пациент от некомпенсированной сердечной патологии, послеоперационная летальность составила 0,89%.
Заключение
Применение указанного способа позволяет одноэтапно выполнить минимально инвазивную холецистэктомию и санацию холедоха, сохранить анатомическую целостность и физиологическую функцию холедоха, провести полноценную визуальную ревизию холедоха до и после санации.
Таким образом, полученный положительный опыт применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности БСДК при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении, открывает новые возможности для улучшения диагностики и результатов лечения больных холецистохолангиолитиазом.
