Сравнительное исследование эндоскопического внутрипросветного и хирургического методов лечения пациентов с хроническим панкреатитом

Гульянц М. А., врач отделения эндоскопических методов исследования Медицинского центра Банка России
Белова Г. В., д. м. н., зав. отделением эндоскопических методов исследования Медицинского центра Банка России
г. Москва

Актуальность

Хронический панкреатит (ХП) — хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы (ПЖ), вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение ее функции и проходимости её протоков. В различных странах заболеваемость ХП составляет 5–7 новых случаев на 100 000 человек населения, при этом за последние 40 лет произошел примерно двукратный ее прирост. Это связано не только с улучшением способов диагностики ХП, но и с увеличением употребления алкоголя, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, которые ослабляют защитные механизмы организма человека. ХП характеризуется периодами обострений и ремиссий. Наибольшее число больных находится в группах моложе 60 лет, что составляет наиболее трудоспособный возраст. Хуже протекают кистозный, гиперпластический и фиброзно-склеротический варианты хронического панкреатита. Принципиально можно разграничить лечение пациента в стадию обострения и стадию ремиссии.

При обострении основные направления лечения включают борьбу с болью и осложнениями.

Цель работы:
сравнить результаты эндоскопического внутрипросветного и хирургического лечения пациентов с хроническим панкреатитом в стадии обострения.

Материалы и методы С 2008 г. по настоящее время было проведено обследование и лечение 106 пациентам с ХП в стадии обострения. Все пациенты на начальном этапе получали этиотропную, патогенетически обоснованную и симптоматическую консервативную терапию. В дальнейшем из общего числа были выделены 2 группы пациентов, которым потребовалось эндоскопическое внутрипросветное или хирургическое лечение. Критерием отбора послужила тяжесть течения заболевания.

С этой целью была применена клиническая классификация хронического панкреатита, предложенная В. Т. Ивашкиным (1990). Критерием отбора для проведения того или иного вида лечения послужили возраст пациентов и наличие сопутствующей патологии, что делало невозможным проведение полостной операции. Пациенты первой группы (13 человек) были пролечены хирургически и представлены в нашей работе как группа сравнения.

Пациенты второй группы (12 человек) получили эндоскопическое внутрипросветное лечение — это исследуемая группа. Возраст пациентов варьировал в пределах от 22 до 88 лет (диаграмма 1).

В соотношении по полу разницы между двумя группами не было (диаграмма 2).

В исследуемой группе преобладали псевдокистозная и холангиогенная формы ХП– 75 % (диаграмма 3), в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией (диаграмма 4). Это и позволило выбрать эндоскопический метод лечения (таблица 1).

Как видно в половине случаев выполненная ПСТ была дополнена панкреатосфинктеротомией (таблица 1).

Следует отметить, что из 3-х человек, которым выполнялось трансмуральное дренирование кист, в одном случае попытка оказалась неудачной в связи с толстой стенкой кисты ПЖ.

Осложнения в исследуемой группе имели место у 2 человек: ретродуоденальная микроперфорация — 1, кровотечение из зоны ПСТ после удаления камней холедоха на фоне механической желтухи — 1. В обоих случаях ранняя диагностика и своевременно проведенное лечение позволили избежать летального исхода, несмотря на наличие старческого возраста и тяжелой сопутствующей патологии.

Проведенные хирургические мероприятия в группе сравнения представлены в таблице 2.

В группе сравнения осложнения после проведенных манипуляций имели место у 3-х пациентов: внутрибрюшное кровотечение из стенки кисты после дренирования под контролем УЗИ — 1, панкреатический наружный свищ между желудком и передней брюшной стенкой — 1 (ликвидирован путем ушивания), рецидив кисты ПЖ — 1.

В обеих группах смертность — составила 4 % от общего числа пациентов, которым было проведено эндоскопическое внутрипросветное и хирургическое лечение. В 1 случае причиной смерти явилось острое нарушение мозгового кровообращения, во втором — острая сердечнососудистая недостаточность на фоне постинфарктного кардиосклероза.

Выводы:
Данные показывают, что процент осложнений и смертности оказался равным в группах эндоскопического внутрипросветного и хирургического лечения, несмотря на большее число пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией в исследуемой группе. Это позволяет, несмотря на небольшое число наблюдений, рекомендовать эндоскопический метод для лечения данной категории пациентов с ХП в стадии обострения.