Возможности ЭРХПГ при ЖКБ, сочетании холедохолитиаза и рубцовых изменений холедоха

Глушак С. В., зав. отделением;
Мартыненко И. В., врач эндоскопист;
Кочергина Е. С., врач эндоскопист;
Масай Ю. В., врач эндоскопист
Приморская краевая клиническая больница № 1 г. Владивостока, отделение эндоскопической хирургии

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний, в России заболеваемость составляет 10–15 %. При наличии у пациента конкрементов в желчных протоках может развиться механическая желтуха, что требует срочного хирургического вмешательства. Выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) позволяет установить локализацию, размеры конкрементов, степень обтурации протоков и выполнить папиллосфинктеротомию (ПСТ) и литэкстракцию с минимальной оперативной травмой.

В Приморской краевой клинической больнице № 1 г. Владивостока в кабинете рентген-эндоскопических исследований совместно с анестезиологической бригадой с 2008 по 2012 гг. 146 пациентам по поводу ЖКБ, холедохолитиаза была выполнена ЭРХПГ. В большинстве случаев выполнялась ПСТ, литэкстракция.

У большинства пациентов была механическая желтуха, при контрастировании холедоха определялось его равномерное расширение (максимально до 3,0 см) и контрастирование, с наличием округлых, овальных или полигональных теней (одного и более конкрементов), внутрипеченочные протоки также были расширены (максимально до 1,5 см).

Сужение холедоха определялось только в терминальном его отделе, конкременты располагалась, как правило, выше сужения. После выполнения ПСТ проводились литэкстракция или литотрипсия корзинкой Дормиа или баллоном для литэкстракции.

Нам бы хотелось остановиться на таком сложном варианте этого заболевания, как наличие при холедохолитиазе рубцовых изменений холедоха на протяжении.

В нашей практике было 2 случая, когда при контрастировании холедоха выявлялось сужение дистальной и средней трети холедоха. При тугом заполнении контрастом расширения не было. Отмечались ровность контуров и равномерность контрастирования. Проксимальный отдел холедоха был значительно расширен до 1,5–2,0 см, на уровне ворот печени визуализировалась округлая тень конкремента около 1,0–1,5 см, внутрипеченочные протоки также были расширены до 0,7–0,8 см.

В первом случае после ПСТ конкремент был захвачен корзинкой Дормиа и выполнена литотрипсия, осколки конкремента извлечены в двенадцатиперстную кишку.

Во втором случае у пациентки Х., 43 лет, имелась печеночная недостаточность, при ЭРХПГ после селективной канюляции холедоха и контрастирования определялось сужение средней и дистальной трети холедоха диаметром 0,5– 0,7 см, выше пузырного протока воронкообразное расширение проксимальной трети общего желчного протока до 2,0 см и наличия в области ворот округлого подвижного конкремента около 1,5 см в диаметре. Внутрипеченочные протоки были расширены до 1,0 см. Полученная картина была расценена как ЖКБ, холедохолитиаз, рубцовые изменения средней и нижней трети холедоха. Из-за риска осложнений ПСТ и литотрипсии ей было решено установить назобилиарный дренаж выше конкремента. Через неделю после снижения уровня билирубина и нормализации состояния больной было выполнено повторное ЭРХПГ, удален назобилиарный дренаж и произведена ПСТ. Нам не удалось захватить конкремент корзинкой Дормиа, баллоном для литэкстракции камень смещался до уровня стриктуры в средней трети холедоха. Интраоперационно стенка холедоха была значительно утолщена, рубцово изменена, конкремент извлечен с трудом. Больной был наложен холедохоеюноанастомоз.

В нашей практике у большинства пациентов с ЖКБ, холедохолитиазом при ПСТ рассекался БДС и интрадуоденальная часть холедоха, что создавало необходимые условия для извлечения желчных камней.

При наличии рубцовых изменений холедоха выше лежащих отделов, его деформации, возможности эндоскопического разрешения механической желтухи уменьшаются. Постановка назобилиарного дренажа или пластикового стента типа pigtail позволяет выполнить билиарную декомпрессию, разрешить механическую желтуху.

И уже отсрочено выполнить необходимое лечение — ЭРХПГ, ПСТ и литотрипсию или лапаротомию, холедохотомию, литэкстракцию и холедохоеюноанастомоз.

ЭРХПГ является операцией выбора у пациентов с ЖКБ, холедохолитиазом. Меньшая операционная травма, быстрая послеоперационная реабилитация, отсутствие необходимости глубокой анестезии, точная диагностика изменений холедоха позволяют выполнить эндоскопическое лечение у большинства больных. Даже при сложных вариантах поражения холедоха с рубцеванием его средней трети есть вероятность эндоскопической литотрипсии, при невозможности назобилиарное дренирование или установка временного стента типа pigtail позволяют разрешить механическую желтуху и подготовить больного к отсроченному оперативному вмешательству.