Эндопротезирование желчных протоков при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны

К. Г. Глебов, к. м. н., старший научный сотрудник
А. Е. Котовский, д. м. н., профессор
И. Х. Дурдыклычев, врач-эндоскопист
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова,
РОНЦ РАМН им Н. Н. Блохина г. Москва

В последние годы как у нас в стране, так и за рубежом широко применяются малоинвазивные методы декомпрессии желчных протоков. Одним из таких методов является эндоскопическое транспапиллярное эндопротезирование желчных протоков, которое было выполнено 195 больным с механической желтухой опухолевого генеза. У 73 пациентов обтурация желчных протоков была вызвана раком головки поджелудочной железы, раком гепатикохоледоха в 55 случаях, раком БСДК у 22 человек, опухолью Клацкина у 26 больных, метастатическим поражением в области ворот печени в 13 случаях, раком желчного пузыря с распространением на гепатикохоледох и множественными метастазами в печень в 4, ворсинчатой аденомой терминального отдела холедоха и опухолью нисходящей части двенадцатиперстной кишки у 2 пациентов.

Целью работы явилась оценка эффективности эндоскопического транспапиллярного стентирования желчных протоков при механической желтухе.

У всех больных диагноз был подтвержден на основании клинической картины заболевания, данных УЗИ, КТ и РПХГ, при этом все они нуждались в паллиативных методах декомпрессии желчных протоков в связи с терминальной стадией онкологического процесса. В связи с этим в качестве окончательного метода лечения было выбрано эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчных протоков.

Всем больным стремились осуществлять диагностические и лечебные вмешательства на БДС и желчных протоках, направленные на восстановление желчеоттока, одномоментно, так как разделение диагностического этапа от этапа восстановления желчеоттока во времени у больных механической желтухой создает большую угрозу для возникновения или обострения гнойного холангита.

В качестве первого этапа в 92 % случаев (180 больных) осуществляли назобилиарное дренирование, которое мы рассматривали, как элемент дозированного желчеоттока, необходимого для профилактики постдекомпрессионного синдрома и печеночно-почечной недостаточности. Несмотря на более медленное снижение общего биллирубина и показателей холестаза в течение первой недели после декомпрессии по сравнению с другими способами желчеотведения (чрескожная чреспеченочная холецистохолангиостомия, холецистостомия) ни у одного больного мы не отметили развития тяжелой печеночной недостаточности.

Также на первом этапе перед установкой эндопротеза в 100 % случаев пациентам были произведены различного типа эндоскопические папиллотомии, баллонные дилатации зоны сдавления желчных протоков, реканализации и бужирования опухолевых стриктур, что в дальнейшем облегчало проведение эндопротеза через зону обтурации.

В качестве стента для транспапиллярного протезирования у 134 больных применялись различной формы, диаметра и конфигурации фирменные пластиковые дренажные трубки, а у 61 — нитиноловые сетчатые самораскрывающиеся стенты (покрытые или непокрытые).

Все без исключения эндопротезы подбирались индивидуально, с учетом характера заболевания и результатов ретроградной холангиографии.

У 170 больных использовался одиночный транспапиллярный пластиковый стент, а в 13 % случаях (25 пациентов) в желчные протоки установлено 2 и более эндопротеза одномоментно.

В 95 % случаев в ближайшем послеоперационном периоде отмечены улучшение общего состояния, исчезновение диспептических явлений, нормализация биохимических показателей крови.

У 5 больных на 2–6 день произошла миграция стента в просвет кишки, потребовавшая повторного эндопротезирования. Данные осложнения, на наш взгляд было связано с неправильным выбором конфигурации и диаметра протеза. У 12 пациентов в первые сутки наблюдались боли в правом подреберье, которые прошли под воздействием консервативной терапии.

У 3 больных в отдаленные сроки после протезирования отмечена миграция стента в просвет гепатикохоледоха, в связи с чем они эндоскопически были удалены.

У 14 больных через 6–8 месяцев после установки стента при эндоскопическом осмотре было обнаружено нарушение его проходимости, восстановленной с помощью механической очистки канала дренажной трубки. После этой процедуры эндопротезы функционировали еще 1–2,5 месяцев. Сроки нормального функционирования пластикового стента до его замены на новый составили в среднем 6  1 месяцев с момента установки, а двухэтапное эндоскопическое вмешательство (I этап — назобилиарное дренирование; II этап — эндопротезирование) позволило увеличить срок работы эндопротеза на 25–30 % %.

У 61 больного в качестве эндопротеза были использованы металлические самораскрывающиеся нитиноловые стенты с диаметром раскрытия 8–10 мл. Методика и техника их установки является более сложным эндоскопическим вмешательством, по сравнению с эндопротезированием пластиковыми стентами. Сразу после установки нитиноловых стентов имелись их конусовидные деформации в области сужения. При динамическом рентгенологическом контроле через 16–72 часов было отмечено полное раскрытие эндопротезов, при этом на обзорном снимке брюшной полости во вне- и внутрипеченочных протоках имелся воздух.

В отличии от эндопротезирования пластиковыми стентами нитиноловые конструкции обладают более быстрым дренирующим эффектом желчных протоков.

Тяжелых осложнений, связанных с эндопротезированием не имели.

В одном случае у больного раком гепатикохоледоха возник рецидив желтухи вызванный прорастанием ячеек протеза опухолью, что потребовало установки пластикового стента по типу «стент-в-стент», и также в одном случае произошла интрахоледохиальная миграция без нарушения желчеоттока.

Таким образом, стентирование желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза является эффективным и малотравматичным методом восстановления желчеоттока, позволяющим в оптимально короткие сроки добиться улучшения общего состояния больного, быстрой регрессии симптомов холестаза и нормализации биохимических показателей крови.