Эндоскопические чреспапилляные вмешательства в диагностике и лечении пациентов с синдромом механической желтухи

Габриэль С. А., заведующий отделением эндоскопии МБУЗ ГБ № 2 «КМЛДО»,

Дынько В. Ю., врач эндоскопист МБУЗ ГБ№ 2 «КМЛДО»,

Гольфанд В. В. врач отделения эндоскопии МБУЗ ГБ № 2 «КМЛДО»

Краснодар

Цель работы:
Определить эффективность эндоскопических чреспапиллярных методов в диагностике и лечении пациентов с механической желтухой.

Материалы и методы:
Работа основана на анализе 580 больных с механической желтухой (повышение билирубина более 2-х норм), проходивших обследование и лечение в МУЗ ГБ № 2 «КМЛДО» за период 2008–2011 гг. Применялся следующий спектр эндоскопических чреспапиллярных методов: ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), эндоскопическая механическая литоэкстракция (ЭМЛЭ) и литотрипсия (ЭМЛТ), эндоскопическая электрогидравлическая литотрипсия (ЭЭГЛТ), назобилиарное дренирование (НБД), эндоскопическая билиарная дилятация и бужирование, эндоскопическое стентирование.

Результаты
Средний возраст в данной группе больных составил 58 лет. В связи с этим определяется выраженность и разнообразие имеющейся сопутствующей патологии, представленной в основном патологией сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь — 320 пациентов, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность — 308 пациентов, ишемическая болезнь сердца — 266 пациентов.

В зависимости от вида патологии пациенты распределились следующим образом: (табл. № 1) Из таблицы видно, что основной причиной желтухи механического генеза была осложненная желчно-каменная болезнь. Так же видно, что большинство пациентов было с механической желтухой доброкачественного генеза (87,6 %).

Больных с онкологическими заболеваниями, вызвавшими механическую желтуху, было 77 человек, что составило 12,4 % от общего количества. В нескольких случаях отмечалась сочетанная патология (с-г + холедохолитиаз, острый панкреатит + холедохолитиаз, и др.) Общее количество пациентов с холедохолитиазом было 294 человека: 224 с холецисто-холедохолитиазом и 70 после холецистэктомии. Основные методы его малоинвазивного лечения это эндоскопическая папиллотомия и механическая литоэкстракция.

Хронический осложненный панкреатит (псевдотуморозный панкреатит, киста головки поджелудочной железы, вирсунголитиаз) довольно распространенное заболевание, вызывающее блок холедоха на уровне интрапанкреатической части.

В нашей группе было 70 случаев выявления данной патологии, что составило 11,3 % от общего количества. Ретроградная холангиография (РХПГ) является одним из основных методов диагностики данного заболевания. У больных с кистами поджелудочной железы можно определить связь кисты с протоковой системой.

В лечении, конечно же, эндоскопические методы не главные и применяются как промежуточный этап для билиарной декомпрессии. Основные методы лечения это манипуляции под УЗ-контролем или стандартные хирургические вмешательства.

Злокачественные заболевания поджелудочной железы, локализующиеся в головке и приводящие к холестазу, выявлены в 35 случаев. РХПГ у больных этой группы так же является одним из основных методов диагностики. Однако эндоскопические методы лечения в виде ретроградного стентирования холедоха мы применяем лишь у неоперабельных больных с паллиативной целью. Больным, которым планируется радикальное хирургическое вмешательство, выполняем дренирование желчных протоков под Rgи УЗ-контролем.

У 20 пациентов были диагностированы опухоли холедоха различной локализации. Эндоскопические методы диагностики и лечения так же обладают высокой специфичностью и чувствительностью. В нашей клинике эндоскопические методы паллиативного лечения, в виде стентирования, применяются при опухолях холедоха дистальной локализации. При проксимальных локализациях применяем дренирование желчных протоков под УЗ-контролем.

Злокачественные образования большого дуоденального сосочка (БДС) отмечались у 17 больных. Эндоскопические методы у этой категории больных являются основными и помимо гистологической верификации диагноза позволяют проводить и лечебные манипуляции.

Ятрогенные повреждения холедоха (ЯПХ) с рубцовой стриктурой были выявлены у 15 больных. Эндоскопические методы диагностики и лечения в виде РХПГ, бужирования и стентирования обладают высокой эффективностью. У ряда больных эндоскопические манипуляции ограничились диагностическими вмешательствами с последующей хирургической коррекцией.

Общее количество эндоскопических вмешательств, выполненных пациентам нашей группы, представлено в таблице № 2.

Мы проанализировали этапность эндоскопических вмешательств в диагностике и лечении этой группы больных. В 1 этап наши вмешательства были выполнены 429 пациентам (74 %), в 2 этапа — 92 пациентам (15,.9 %), в 3 этапа и более — 59 пациентам (10,1 %).

Частота и характер осложнений при выполнении чреспапиллярных вмешательств представлена в табл № 3 (N-580).

Из таблицы видно, что наиболее частыми осложнениями были РХПГ-индуцированный панкреатит (1,6 %) и кровотечение из папиллотомной раны (1,4 %).

В анализируемой группе отмечено 6 летальных исходов. Во всех случаях смерть не связана с выполнением эндоскопического вмешательства, а обусловлена тяжелым общим состоянием больных при поступлении и прогрессированием симптомов полиорганной недостаточности.

В данной группе у 21 больных эндоскопические чреспапиллярные вмешательства оказались не эффективными. Это составило 3,6 %. У 559-х больных (96,4 %) задача эндоскопического вмешательства была выполнена.

Основной причиной неудач эндоскопического лечения механической желтухи были случаи невозможности литоэкстракции конкрементов холедоха.

Осложнения в нашей группе больных имели место у 20 пациентов (3,5 %).

Выводы Комплексное применение эндоскопических чреспапиллярных методик показало свою высокую эффективность (96,4 %) в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Данный показатель напрямую зависит от аппаратно-инструментального оснащения лечебного учреждения.

Основной причиной механической желтухи у больных многопрофильного стационара является холедохолитиаз (50,7 %). Основная причина неудачи эндоскопической санации холедоха при холедохолитиазе — невозможность захвата конкремента корзинкой Дормиа и доступа к БДС после перенесенных ранее резекций желудка.