Эндоскопическое лечение холедохолитиаза при дивертикулярных изменениях папиллярной зоны двенадцатиперстной кишки

Быков М. И., к. м. н., заведующий эндоскопическим отделением № 2,

Завражнов А. А., д. м. н., зам. глав. врача по хирургии,

Клименков В. В., врач-эндоскопист эндоскопического отделения № 2

ГБУЗ «ККБ № 1 им. С. В. Очаповского» г. Краснодар, Россия

Несмотря на успехи современной эндоскопии, до сих пор остаются нерешенными вопросы проведения эндоскопических вмешательств у больных с измененной анатомией области большого дуоденального сосочка (БДС) вследствие формирования перипапиллярных дивертикулов (ПД). Чреспапиллярная хирургия при наличии ПД двенадцатиперстной кишки (ДПК) технически трудна, травматична и сопровождается большим количеством осложнений, что до сих пор вынуждает отказываться от применения эндоскопических методик у данной категории больных.

Материалы и методы

Проанализирован опыт чреспапиллярных вмешательств у 1094 пациентов с подозрением на холедохолитиаз, находившихся на лечении в условиях ККБ № 1 им. С. В. Очаповского с августа 2010 по август 2012 года. У 175 (16 %) больных при выполнении диагностической дуоденоскопии были выявлены дивертикулярные изменения стенки двенадцатиперстной кишки в области БДС. Руководствуясь классификацией, предложенной И. В. Громовой с соавт., в зависимости от расположения парапапиллярных дивертикулов относительно БДС и продольной складки ДПК, мы выявили в 27 (15,5 %) случаях I тип, когда БДС располагается в полости дивертикула, в 12 наблюдениях (6,8 %) II тип, когда БДС располагается между двух дивертикулов, у 48 (27,4 %) больных III тип, когда БДС располагается в области шейки дивертикула или за его пределами, при этом продольная складка ДПК переходит на стенку дивертикула, у 51 (29,1 %) пациента IV тип, когда БДС располагается в области шейки дивертикула, продольная складка ДПК не переходит на стенку дивертикула и у 37 (21,2 %) человек V тип, когда БДС и продольная складка ДПК находятся за пределами дивертикула. Размеры устья дивертикулов варьировали: до 10 мм выявлены в 22 (12,6 %) наблюдениях, от 10 до 20 мм у 78 (44,6 %) пациентов, и более 20 мм в 75 (42,8 %) случаях. У 40 пациентов в исследуемой группе уровень гипербилирубинемии был более 100 мкмоль\л, у 80 больных не превышал 100 мкмоль\л, у 55 человек гипербилирубинемия при поступлении в стационар не обнаружена. Всем больным проводилась полноценная премедикация, включающая атропин, седативные препараты и октреатид. Все вмешательства выполнялись под общей анестезией с использованием внутривенного наркоза.

Техника эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) при ПД существенно не отличалась от общепринятой, однако мы стремились к выполнению канюляционной ЭПСТ, в особенности у пациентов с III типом расположения БДС, так как атипичная ЭПСТ у этих больных часто приводила к инвагинации устья в просвет дивертикула с невозможностью дальнейших вмешательств. Селективная канюляционная ЭПСТ выполнена у 82 (46,8 %) пациентов. При безуспешных попытках канюляции желчных протоков у 76 (43,4 %) больных мы применяли атипичную ЭПСТ, причем в 66 случаях комбинировали ее затем с канюляционной методикой с целью выполннения ЭПСТ адекватной для литоэкстракции. У 10 (5,7 %) пациентов ЭПСТ выполнялась в анамнезе, что не потребовало дорассечения на большую длину, в пяти (2,8 %) наблюдениях мы обладаем опытом выполнения баллонной дилатации БДС. С целью профилактики развития острого панкреатита мы сводили к минимуму катетеризацию и травмирование панкреатического протока, при ЭПСТ применяли только режим «Cut», а также всем больным проводили медикаментозную дезинтоксикационную и антисекреторную терапию в послеоперационном периоде.

Результаты и обсуждение

Из предпринятых попыток эндоскопического лечения холедохолитиаза у 175 больных удалить конкременты и наладить транспапилярное желчеотведение удалось у 169 (96,5 %) пациентов. У этих больных мы выполнили полную литоэкстракцию корзинками Дормиа, причем, только в 6 случаях используя механический литотриптер. У 138 (81,6 %) больных нам удалось достичь оптимальной длины разреза и выполнить полную литоэкстракцию в один этап, в остальных случаях требовалось проведение нескольких этапов эндоскопического лечения. В 6 (3,5 %) наблюдениях эндоскопические методы лечения холедохолитиаза были безрезультатны, что было связано с невозможностью визуализации БДС или канюляции желчных протоков, а также выполнения адекватной ЭПСТ для извлечения крупных плотных конкрементов. К осложнениям чреспапиллярных вмешательств мы относили: кровотечения, возникавшие при выполнении ЭПСТ, в подавляющем большинстве не носили угрожающего характера, однако у четверых больных (2,2 %) выполнялся повторный эндоскопический гемостаз, который был безуспешен только у одной пациентки с активным кровотечением из ампулы БДС с расположением I типа, что потребовало выполнение лапаротомии. Инфекционные осложнения в виде прогрессирования явлений холангита мы наблюдали у 5 больных (2,8 %), что во всех случаях удалось купировать за счет выполнения назобилиарного дренирования и консервативного лечения. Развития тяжелого острого панкреатита в послеоперационном периоде, потребовавшего пребывания больного в условиях реанимационного отделения, выполнения дополнительных хирургических вмешательств или превышения сроков госпитализации, отведенных на лечение холедохолитиаза, перфораций стенки ДПК и летальности после эндоскопических вмешательств в данной группе больных не отмечалось.

Заключение

Таким образом, по нашим данным, дивертикулы папиллярной зоны ДПК у больных с холедохолитиазом были выявлены в 16 % наблюдений. Мы согласны с теми авторами, которые предлагают выполнять лечебные эндоскопические вмешательства при любом расположении БДС относительно дивертикула. Частота осложнений эндоскопических манипуляций не превышает частоты осложнений в целом. Проблема, по нашему мнению, заключается лишь в успешной визуализации БДС, установления анатомических взаимоотношений протоков со стенками дивертикула и кишки, а также соблюдении основных методических и технических правил выполнения вмешательств. Из собственного опыта стоит отметить, что механическая литоэкстракция конкрементов у пациентов с дивертикулами папиллярной зоны в большинстве случаев технически даже проще из-за анатомических особенностей взаимоотношения дистального отдела желчного протока и стенки ДПК.