Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и папиллосфинктеротомия при механической желтухе

Брегель А. И. (заведующий эндоскопическим отделением, профессор кафедры фикультетской хирургии),
Андреев В. В. (врач-эндоскопист), Евтушенко В. В. (врач-эндоскопист), Борхонова О. Р. (врач-рентгенолог) МАУЗ клиническая больница № 1 г. Иркутска,
Иркутский государственный медицинский университет

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) является наиболее достоверным методом диагностики причины желтухи, а папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) — оптимальным малоинвазивным пособием при нарушении пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку(ДПК). Исследование обычно проводится по срочным показаниям в первые 1–3 суток пребывания больных в больнице.

Проанализированы результаты ЭРПХГ и ЭПСТ за 5 лет у 312 больных.

У 240 больных проведен анализ историй болезни и у 72 — только протоколов эндоскопических исследований. Исследования проводились в случаях, трудных для клинической диагностики заболевания и при необходимости выполнения ЭПСТ. При наличии показаний у 265 больных была выполнена ЭПСТ. Мужчин было86 (27,56 %), женщин — 226 (72,44 %).

По возрасту больные распределились следующим образом: 14 (4,49 %) больных были младше 30 лет, 6 (1,92 %) — в возрасте 31–40 лет, 24 (7,69 %) больных —41–50 лет, 58 (18,59 %) больных — 51–60 лет, 76 (24,36 %) больных — 61–70 лет,89 (28,53 %) больных — 71–80 лет и 45(14,42 %) больных были старше 80 лет.

В последние 3 года удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста увеличился с 62,67 % до 68,13 %.

Содержание билирубина в плазме крови не было повышено только у 7,92 %больных. У 15,42 % больных уровень билирубина составлял 21–40 ммоль/л,у 23,75 % больных — 41–80, у 18,75 %больных — 81–120, у 20,42 % больных —121–160, у 8,759 % больных — 161–220 и у 5,00 % больных содержание билирубина превышало 221 ммоль/л.

У абсолютного большинства больных тяжесть состояния усугублялась наличием различных сопутствующих заболеваний: гипертонической болезни (75),ишемической болезни сердца (73), хронической сердечной недостаточностью(4), инфаркта миокарда (4), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (4), сахарного диабета (3) и др.

При ультразвуковом исследовании(УЗИ) желчных путей камни в холедохе обнаружены у 16,67 % больных, у 60,83 %холедохолитиаз не был подтверждён и у 22,20 % больных на основании ультразвукового исследования достоверно установить наличие или отсутствие конкрементов в холедохе не удалось. У большинства больных при УЗИ холедох был в различной степени расширен.

Компьютерная томография (КТ)была выполнена у 13 (5,42 %) больных.

У 5 из них при КТ диагностирован деструктивный панкреатит, у 3 — холедохолитиаз и у 2 больных другие изменения в гепатопанкреатодуоденальной области.

Диаметр большого дуоденального соска (БДС)обычно не превышал 5 мм. Мы различаем несколько разновидностей формы устья БДС. У большинства больных (266) или в 85,26 % оно было округлой формы, у 33(10,58 %) больных устье было щелевидной, у 5 (1,60 %)больных — ворсинчатое, у 3 (0,96 %) — точечной формы ,и у 4 (1,28 %) имело другую форму.

Нетипичная локализация отверстия БДС обнаружена у 39 (12,50%) больных. У 15 (4,81%) из них отверстие соска располагалось в парапапиллярном дивертикуле двенадцатиперстной кишки и у 24 (7,69%) больных —в крае дивертикула.

У 19 (5,56%) больных исследование ограничено вирсунгографией. У 2 из них БДС располагался в дивертикуле, у 4 — около дивертикула и у 13 больных имелись другие причины выполнения только вирсунгографии.

Еще у 30 больных не удалось заканюллировать протоки, чаще при атипичном расположении БДС.

После введения катетера в отверстие БДС осуществляли пробное введение 1–2 мл водорастворимого контраста 50% концентрации (верографина, урографина и др.). При нахождении конца катетера в протоковой системе, подтвержденном изображением контрастированного холедоха на мониторе, продвигали его в направлении печени. Глубина введения катетера в желчные протоки была весьма вариабельной и составляла от 1 до 12 см в зависимости от характера патологического процесса, анатомических взаимоотношений протоковой системы, двенадцатиперстной кишки, БДС и других факторов. Желчные протоки и желчный пузырь контрастировались введением 20–30 мл 50 % водорастворимого контраста с визуальным контролем его распространения по желчным путям на мониторе. После заполнения протоковой системы и желчного пузыря контрастным веществом производили от 1 до 3 рентгеновских снимков. После рентгенографии протоки промывались 0,5 % раствором новокаина. По показаниям при признаках холангитав просвет холедоха вводился раствор антибиотика.

Диагноз после проведения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиогафии устанавливали на основании эндоскопических признаков заболевания, результатов канюляции БДС и продвижения катетера по желчным протокам, характера распространения контраста по протокам на экране монитора и по данным рентгенографии.

По данным ЭРПХГ диаметр холедоха у 32 (10,92%)больных составлял менее 6 мм, у 73 (24,91%) больных был от 7 до 10 мм, у 100 (34,13%) больных — 11–15 мм, у 68 (23,21%) — 16–20 мм, и у 20 (6,83%) больных был больше 20 мм.

По результатам ЭРПХГ были диагностированы следующие причины желтухи. Чаще — у 193 (61,86%) больных были обнаружены камни в холедохе, у 46 (14,74%) больных — микрохоледохолитиаз, у 5 (1,60%) больных — опухоли холедоха, у 3 (0,96%) — аденома БДС, у 2 (0,64%) больных диагностирован внутрипеченочный блок и у 1 (0,32%)больного — опухоль поджелудочной железы. У 50 (16,03%)больных при ЭРПХГ причина желтухи не была установлена, либо был исключён механических характер желтухи.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)выполнялась как канюляционным, так и неканюляционным способом у 265 (77,49 %) больных. Длина папиллотомного разреза составила у 126 (47,55 %) больного до 10 мм, у 114 (43,02%) больных — 11–15 мм и у 25(9,43%) больных — 16–20 мм (Рис. 1).

После ЭПСТ во время эндоскопического исследования конкременты из желчных протоков были извлечены у 133 больных (Рис. 2), у 110 больных камней в протоках не было обнаружено. У 69 больных камни из холедоха не были извлечены. Причинами, не позволившими удалить камни из холедоха во время эндоскопии, были большие размеры конкрементов (54), прочная фиксациякамней в желчных протоках (13) и другие причины (2).

Осложнения после ЭРПХГ были отмечены у 36(15,00%) больных. Кровотечение из папиллотомногоразреза возникло у 23 (9,58%) больных, у 22 больных оно было остановлено во время дуоденоскопии, у 2 онорецидивировало после окончания исследования. При рецидиве кровотечения у одного больного был успешно выполнен эндоскопический гемостаз, а 1 пациент был оперирован. Острый панкреатит развился у 5 (2,08 %)больных, перфорация холедоха произошла у 6 (2,50%)больных, перфорация двенадцатиперстной кишки у 1(0,42%) и папиллит у 1 (0,42%) больного.

В последующем 104 (43,33%) больных были оперированы. Им были выполнены холецистэктомия, которая у частибольных сочеталась с холедохотомией, удалением конкрементов из холедоха, наложением холедоходуоденоанастомоза и различными вариантами дренирования желчных протоков. У 9 больных была наложена микрохолецистостома и 2 больных оперированы по поводу острого панкреатита.

Таким образом, наш опыт проведения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиогафии и папиллосфинктеротомии подтверждает их высокую информативность и терапевтическую эффективность. ЭРПХГи УЗИ при холедохолитиазе позволяют в большинстве случаев установить причину желтухи, размеры, количество конкрементов и диаметр холедоха.

Информативность ЭРПХГ при холедохолитиазе выше, чем УЗИ.

При наличии конкрементов в холедохе ЭРПХГ должна завершаться ЭПСТ с извлечением камней из желчныхпротоков.

При этом необходимо отметить возможность возникновения тяжёлых осложнений при проведении ЭРПХГи ЭПСТ. Выполнение этих исследований возможно при наличии современного эндоскопического оснащения, адекватного анестезиологического пособия, высококвалифицированных врачей-эндоскопистов и хирургов.

Заключение. Наш опыт эндоскопической диагностики и лечения острых кровоточащих гастродуоденальных язв подтверждает их высокую эффективность. Лечебная эндоскопия в сочетании с традиционной консервативной терапией позволила у 98,3% больных добиться гемостаза и у 95,5% больных избежать хирургического вмешательства.