Разрешение механической желтухи у лиц пожилого и старческого возраста в экстренном порядке

К. А. Абдалов, д. м.н., профессор кафедры анатомии и физиологии ВГПУ, заведующий хирургическим отделением № 2 БУЗ Городская больница № 1 г. Вологда

А. В. Смирнов, врач-эндоскопист эндоскопического отделения БУЗ Городская больница № 1 г. Вологда

Заболеваемость желчнокаменной болезнью все ещё остается высокой и в структуре заболеваний органов пищеварения составляет около 40 %. Среди населения развитых стран частота желчнокаменной болезни колеблется от 8 до 13 %, и более чем у 15–33 % больных она осложняется холедохолитиазом (Гальперин Э. И.,1988; Брискин Б. С., Иванов А. Э.1998; Cotton Р. В.,1991). Механическая желтуха — сложный симптомокомплекс, в основе которого лежит механическое препятствие оттоку желчи, поступившей из печени в систему желчных путей:

непроходимость желчных протоков в связи с их стриктурой, сдавлением или закупоркой (БМЭ, Т. 8, с. 83).

Описано множество заболеваний, течение которых осложняется развитием механической желтухи. Наиболее частые из них — холедохолитиаз, опухоли желчных протоков, поджелудочной железы. В пожилом возрасте холелитиаз и онкопатология, как причины желтухи почти одинаково часты, иногда имеет место их сочетание [Шулутко A. M. и соавт., 1996; Макаров H. A. и соавт., 1996, 1999, 2002; Redaelli С. A. et al., 1997; Nichols D. M. et al., 1998; Sato M. et al., 1998; Nishi-mura A. et al., 1999]. Это усложняет определение этиологии процесса, в то время как диагностические и лечебные мероприятия у лиц старше 60 лет должны носить «щадящий» характер и выполняться в сжатые сроки [Кукош М. В., 1988; Малков И. С., 1988; Привалов В. А. и соавт., 1998; В. А. Бородач и соавт., 2002; Власов А. П., 2003; Нестерен-ко Ю. А. и соавт., 2003; Портной JI. M. и соавт., 2003; Хар-нас С. С. и соавт., 2003; Pavone Р., 1999]. В данной возрастной группе механическая желтуха наблюдается более чем в два раза чаще, по сравнению с молодым контингентом (Вескег W. F.et al.,1962; Мисник В. И., 1973; Галеев М. А. и соавт.,2001).При этом частота механической желтухи возрастает с каждым десятилетием жизни и в возрасте 70 лет и старше достигает 36,6 %, почти в 3 раза превышая аналогичный показатель у больных моложе 60 лет (Стручков В. И. и соавт. 1978; Родионов В. В. и соавт.,1990; Мачулин Е. Г.,2000).

Несмотря на совершенствование оперативной техники, успехи анестезиологии и реаниматологии, уровни послеоперационных осложнений и летальности остаются высокими и растут пропорционально возрасту пациентов, объему операции, длительности желтухи.

Риск оперативного лечения осложненного холелитиаза превышает опасность плановой холецистэктомии в 20–100 раз [Малков И. С., 1998; Дьяченко B. В., 2002; Anyanwu A. C., 1998; Tritapepe R. et al., 1999; Stumpf M. et al., 2001; Rerknimitr R. et al., 2002; Leffler J. et al., 2003].

Количество осложнений при обту-рационном холестазе составляет от 41 до 55 %, а летальность достигает 15,7–20 % [Шойхет Я. Н. и соавт., 2002; Wig J. D. et al., 1999].

Таким образом, вопросы диагностики и лечения механической желтухи у пациентов пожилого и старческого возраста относятся к наиболее актуальным и важным разделам хирургии желчных путей и далеки от своего решения.

Материал и методы

Проанализированы результаты экстренных и плановых исследований эзофагогастродуоденоскопий (ЭГДС) и дуоденоскопий, выполненных дуоденоскопом, экстренных и плановых манипуляций на большом дуоденальном сосочке (БДС) у пациентов пожилого и старческого возраста (ПСВ) с механической желтухой (МЖ) в БУЗ городская больница № 1 города Вологда за 2012 год Обследование проводилось эндоскопами фирмы Olympus, манипуляции на БДС производились как при рентгенологическом контроле, так и без него, с использованием инструментария фирмы Olympus и Endoflex.

Результаты

Возраст учтенных пациентов составил от 61 года до 94 лет, средний возраст — 74,53 года. Из всех пациентов ПСВ с механической желтухой (30), мужчин было 12 человек (40 %), женщин 18 человек (60 %).

Из таблицы видно, что основной причиной у пациентов ПСВ явилась ЖКБ, осложненная холедохолитиазом 18 (60,0 %) больных, причем у 6 (20,0 %) пациентов кроме ЖКБ и холедохолитиаза имелись парафатериальные дивертикулы, которые нарушали желчеоттток, что было подтверждено при выполнении эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), на 3-м месте причиной МЖ явился стеноз БДС 5 (16,67 %), на 4-м месте 1 пациент (3,33 %) с аденокарциномой БДС. Таким образом, при рассмотрении неонкологической МЖ, у 11 (36,67 %) причиной МЖ явилось нарушение желчеоттока за счет низкого блока за счет наличия стеноза БДС рубцового характера и стеноза холедоха за счет давления парафатериального дивертикула. По данным В. В. Пушкарского (2004), при желчнокаменной болезни в пожилом и старческом возрасте преобладает атрофическо-склеротическая форма хронического папиллита (до 54 % случаев), в возрасте до 60 лет — гиперпластические (аденоматозные, аденомиоматозные) изменения БДС. Так же в пожилом и старческом возрасте по данным эндоскопических исследований имеется большое количество пациентов с парафатериальными дивертикулами, которые, как правило, сочетаются с наличием желчнокаменной болезни и ее осложнением — МЖ. Осложнений после проведения ЭПСТ, ЭРПХГ у всех пролеченных пациентов не было, желтуха была полностью купирована.

Выводы

1. У пациентов ПСВ, по сравнению с пациентами более младшего возраста, среди причин возникновения МЖ на 2 место –36,67 %, выходят причины, связанные с изменением БДС и парафатериальной зоны (дивертикулы), что требует в свою очередь при проведении плановых эндоскопических исследований особенно внимательно относиться к осмотру данной зоны 12 п кишки, а при необходимости использовать дуоденоскопию, эндоскопами с боковой оптикой.

2. При наличии острого дистального блока холедоха более широко использовать экстренные вмешательства — ЭПСТ, эндоскопическая литотрипсию и литоэктракцию, т. к. по нашему мнению, опасность развития осложнений (печеночная недостаточность, кровотечения, перфорации и т. д.) значительно ниже опасности ухудшения течения сопутствующей патологии (ИБС, ГБ) на фоне МЖ.