К истории развития эндоскопической хирургии острого панкреатита в России (включая собственный опыт)

¹Балалыкин А. С., ²Галлямов Э. А., ³Луцевич О. Э., ²Осадчая О. В., ⁴Балалыкин Д. А., ²Гвоздик В. В., ¹Муцуров Х. С.,

²Гостевских И. С., ²Рыжкова М. М.

1 - ФГУ 3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны РФ.

2 - ГУП «Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы» Клиническая больница № 3 (МСЧ № 47).

3 - МГМСУ (Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет им. А. И. Евдокимова).

4 - Первый МГМУ (Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова).

Цель — обозначить хронологию клинического внедрения эндохирургических методик и их роль в диагностике и лечении острого панкреатита с учетом собственного клинического опыта.

Историческую роль эндоскопической хирургии при остром панкреатите считаем необходимым рассматривать с нескольких позиций:

1 - периодизации сроков внедрения эндохирургических методик в клиническую практику;

2 — их роли в тактике лечения больных острым панкреатитом;

3 — значения эндохирургических методик с точки зрения метода лечения (патогенетическое, радикальное).

Клиническое применение эндоскопических и эндохирургических методов при остром панкреатите начиналось в клиниках Березова Ю. Е., Буянова В. М., Маята В. С., Нестеренко Ю. А., Панцырева Ю. М., Прудкова И. Д., Савельева В. С., Козлова В. А., Юхтина В. И. и др.

Периодизация и этапы

I-й период (1968–1980) — внедрение лапароскопии как метода неотложной диагностики и лечения острого панкреатита.

1-й этап (1968) — внедрение неотложной лапароскопии как метода диагностики и дифференциальной диагностики острых хирургических и гинекологических заболеваний, причин перитонита и определения рациональной тактики лечения больных. Первые сообщения о применении неотложной лапароскопии при острых хирургических заболеваниях были представлены Л. И. Гороховым (1968), И. И. Зарицким (1968), Г. П. Мочаловым (1968), В. Н. Сотниковым (1969). В диссертационных работах авторы анализировали возможность и первый опыт применения лапароскопии при остром панкреатите. Нами эта идея в 1970 г. в клинике В. С. Савельева была реализована в связи с установкой о преимущественно консервативной тактике лечения острого панкреатита и оперативного лечения лишь гнойно — септических осложнений.

Диагностика острого панкреатита базировалась на выявлении прямых и косвенных специфических изменений органов брюшной полости, наличии выпота и его лабораторных исследований, а позднее на изменении забрюшинного пространства, выявляемые через брюшину и сальник (опосредованно).

2-й этап (1970–1972) — внедрение лапароскопических вмешательств с лечебными целями при ясном диагнозе острого панкреатита. В первую очередь, следует отметить лапароскопическое дренирование брюшной полости одним или несколькими дренажами с последующей инфузией и перфузией брюшной полости различными лекарственными средствами, выполненных в клинике В. С. Савельева А. С. Балалыкиным в 1970 г. и нашедших свое отражение в диссертационных работах Горишняка А. И. (1973), Рабинкова А. И. (1982) и Ванцяна П. Э. (1983).

В 1970–1978 гг. в клиниках Ю. Е. Березова, В. С. Савельева, В. И. Юхтина лапароскопия и дренирование брюшной полости широко использовались при остром панкреатите, опыт применения которых был доложенных на V всероссийском съезде хирургов в (Свердловск, 1978 г.) и всероссийской конференции хирургов по неотложной хирургии (Саратов, 1978 г.).

Арсенал лапароскопических вмешательств при остром панкреатите с использованием в то время несовершенной эндоскопической техники и инструментов расширился за счет внедрения дренирования круглой связки печени, эндоскопии сальниковой сумки и ее дренирования (Балалыкин А. С. 1977; Тараненко Л. Д. 1983; Чарухчан С. А., 1987; Перминова Г. И., 1985)

3-й этап (1972) — внедрение операции лапароскопической холецистостомии (А. С. Балалыкин), разработанной И. Д. Прудковым для лечения механической желтухи и острого холецистита.

Внедрение этих лапароскопических операций означало создание части нового патогенетического направления в лечении острого панкреатита и панкреонекроза, направленного на нейтрализацию и выведение из брюшной полости ферментов и токсинов, декомпрессию желчной и панкреатической систем — «закрытого» метода лечения панкреонекроза (Ванцян П. Э. и соавт. 1983)

II-й период (1977–1980) — внедрение в клиническую практику эндоскопических чреспапиллярных диагностических и лечебных вмешательств.

Создание гибкой эндоскопической технологии, инструментов и разработка новых эндоскопических операций обеспечило внедрение в клиническую практику операций ЭРПХГ и ЭПТ, а затем и назопанкреатического дренирования и стентирования при остром панкреатите и панкреонекрозе (Семин М. Д. 1978, Шаповальянц С. Г. 1979, Галлингер Ю. И. 1979, Балалыкин А. С. 1980). Таким образом, были расширены возможности непосредственного влияния с помощью эндоскопических методик на патогенез и результаты течения острого панкреатита (декомпрессия панкреатической системы, непосредственное введение в очаг антиферментов и других препаратов).

III-й период (с 1980 г.) — комплексное применение эндоскопических методик с диагностическими и лечебными целями (опосредованные вмешательства патогенетического воздействия) при остром панкреатите.

Этот период характеризуется тем, что эндохирургические методики применяются комплексно и перестают быть уделом отдельных специалистов и пионерских клиник, а применяются во многих лечебных учреждениях России.

IV–й период (с 1992 г.) — лапароскопическая хирургия с непосредственным воздействием на поджелудочную железу.

Постепенная ломка менталитета врачей и успехи внедряемых методик при остром панкреатите окончательно убеждали в эффективности нового патогенетического направления в лечении этого тяжелейшего заболевания.

Разработка новой эндоскопической техники (видеоэндоскопии) и инструментария в 90-е годы XX века (1992 г.) открыли в хирургии вообще, а в панкреатологии в частности, период внедрения видеолапароскопических методов диагностики панкреатита и его негативных последствий (инфицированный и неинфицированный панкреонекроз). Безусловным успехом является непосредственная панкреатоскопия путем вскрытия малого сальника, желудочно — ободочной связки и дренирования полости малого сальника, абдоминизация поджелудочной железы, некрсеквестрэктомия, дренирование забрюшинного пространства (Козлов В. А., 2003; Луцевич О. И., Галлямов Э. А., 2005). Расширение показаний к непосредственным лапароскопическим операциям на поджелудочной железе и забрюшинном пространстве и их объема было связано с внедрением в клиническую практику мануально-ассистированных (гибридных) операций. Благодаря наличию «руки помощи» в операционном поле расширяются возможности лапароскопической хирургии, связанные с тактильной чувствительностью и трехмерной ориентации в пространстве операционного поля и контроля за гемостазом. Эта методика обеспечивает реализацию всех принципов выполнения малоинвазивных операций, сокращение их продолжительности и расширение диапазона хирургических вмешательств на поджелудочной железе и забрюшинном пространстве.

Анализируя историю развития эндохирургии острого панкреатита, следует подчеркнуть несколько выводов. С расширением возможности обзора ПЖ и окружающей ее клетчатки, пальпацией и вытекающих из нее характеристик ПЖ, и, наконец, прицельной биопсии на разную глубину ткани ПЖ, клиницисты все более приближаются к объективной оценке морфологических изменений в ПЖ и, естественно, к диагнозу. Еще большие перспективы открываются и с возможностями лапароскопических эндо-УЗИ.

Характер морфологических изменений в ПЖ и вне ее (очаги некроза, его объемы и распространенность, полости и их характер, стерильность и инфицированность) позволят, несомненно, дифференцировать и индивидуализировать характер и вид лечения ОП, тогда, видимо, могут возникнуть ситуации, в которых хирург прибегнет к более активной тактике лечения с применением лапароскопических вмешательств, исключая, тем самым, месяцы активной интенсивной дорогостоящей терапии и ранними операциями предотвращать развитие тяжелых сепрических осложнений и гибель пациентов. К этому выводу склоняется Галлямов Э. А. на опыте излечения целого ряда больных путем ранней лапароскопической абдоминизации ПЖ, повторных санаций, некрэктомий и дренирования забрюшинной клетчатки. Косвенным подтверждением правильности этого направления является отсутствие снижение летальности от применения соматостатина и цефалоспоринов в стадии ферментной токсемии (В. С. Савельев)

Итак, эндоскопическая хирургия ОП в течение сорока лет прошла путь от опосредованного патогенетического лечения (дренирование и лаваш брюшной полости, декомпрессивные халецистостомы и ЭПТ с назопанкриатическим дренажем) до непосредственных лапароскопических вмешательств (абдоминизация, некрэктомия, дренирование и лаваш забрюшинного пространства) на поджелудочной железе.

Резюме. Эндоскопическая хирургия острого панкреатита и панкреонекроза в настоящее время представляется наиболее перспективным направлением, способным значительно улучшить результаты лечения этого тяжелейшего заболевания.