Вегетогемодинамические эффекты фиброэзофагогастродуоденоскопии и пути их нивилирования

Захаров А. А., Мишунин Ю. В., Тарасов А. А.,
Савченков А. Л., Обухов В. А., Писанка В. В.
ГБОУ ВПО Государственная медицинская академия
г. Смоленск

Значение фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФГДС) в современной медицине трудно переоценить. У нее есть лишь одно отрицательное свойство – эта процедура не достаточно комфортно переносится пациентами и порождает у них резко отрицательную психоэмоциональную реакцию с сопутствующими моторными, вегетативными и гемодинамическими эффектами. Традиционно применяемая при выполнении ФГДС местная анестезия (МА) не в состоянии обеспечить сдерживание психогенных и вегетативных реакций, что и побуждает искать пути ее потенцирования. С этой целью нами был предложен трансбуккальный способ введения препаратов (через слизистую полости рта), для чего нами была разработана и запатентована жевательная резинка на основе олигомерацетата. По скорости поступления в кровоток такой способ введения уступает только внутривенному, оставаясь неинвазивным, что дает ему преимущества перед инъекцией. Пероральное применение препаратов ограничено самой процедурой ФГДС и очень непредсказуемо по апогею ожидаемого фармакологического действия. При трансбуккальном применении лекарственное средство проникает в кровоток по венам пищевода минуя печень, что практически исключает инактивацию препаратов и позволяет ожидать запрограммированное по времени наступление терапевтического эффекта. Комплекс фармакологических средств включал: транквилизатор диазепам (10 мг), прокинетик метоклопрамид (10 мг) и антиоксидант, антигипоксант мексидол (250 мг), обладающий к тому же аналгетическим и анксиолитическим действием за счет моделирования активности рецепторных комплексов, тем самым потенцируя седативное действие диазепама.

С целью сравнения эффективности трансбуккальной премедикации при ФГДС комплексом лекарственных средств нами проведено клиническое исследование двух групп больных. В контрольной (КГ; n=30) группе больных ФГДС проводилась по стандартной методике с помощью местной анестезии 10% раствора лидокаина в виде спрея. Во второй группе больных (n=73), кроме МА, за 10 мин. до проведения ФГДС предлагалась трансбуккальная премедикация по описанной выше методике. Группы сопоставимы по возрасту, полу, патологии. Изучалась целесообразность использования методики исключительно у взрослых с перспективой применения ее у детей.

При помощи аналогово-цифрового прибора ≪Кентавр-микролюкс≫ производилось определение индекса напряжения (ИН), моды (Мо), ее амплитуды (АМо), числа сердечных сокращений (ЧСС), ударного объема сердца (УОС), сердечного индекса (СИ), величины работы левого желудочка (РЛЖ). Систолическое (АДС) и диастолическое (АДД) артериальное давление определяли с помощью монитора МF–30 с последующим расчетом среднего (САД). Регистрация выше перечисленных показателей производилась до манипуляции в палате, после перемещения в эндоскопическую на хирургический стол и во время процедуры на разных этапах исследования: пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка (ДПК).

Исходно ИН у пациентов контрольной группы составлял 152,8±29,9 усл. ед. Во время манипуляции он увеличивался, достигая максимума при исследовании ДПК, статистически достоверно превысив исходное значение до 649,6±35,5 усл. ед. (р<0,025). Значение Мо снижалось с 0,86±0,03 с в палате до 0,76±0,03 с на хирургическом столе. На фоне эндоскопического исследования продолжалось ее уменьшение до 0,57±0,03 с при исследовании ДПК (р<0,05). Амплитуда Мо неуклонно возрастала, достигнув во время скопии ДПК 37,9±3,11%, при исходном значении 28,3±2,3% (р<0,025).

При перемещении больного в эндоскопическую существенного изменения АДС и АДД не отмечалось.

Исходно уровень систолического давления равнялся 133,1±3,6 мм.рт.ст., диастолического – 84,7±1,9 мм.рт.ст. Начало ФГДС сопровождалось подъемом АДС, достигая максимального значения при исследовании ДПК - 156,6±5,1 мм.рт.ст., или 114,1±3,1% (р<0,025). АДД имело лишь тенденцию к повышению.

Манипуляция в области ДПК провоцировала увеличение ЧСС до 155,2±8,1%, уменьшение УОС до 76,3±5,6%, рост СИ до 187,2±10,9% и РЛЖ до 193,4±10,3% от исходных значений.

Таким образом, наиболее травматичным моментом ФГДС является исследование ДПК. Наблюдаемая резкая активация симпатической нервной системы реализуется тахикардией, ростом работы сердца на фоне увеличения артериального давления. Следовательно, местный анестетик не способен обеспечить сдерживание вегетативных реакций организма при эндоскопическом исследовании.

У больных получивших премедикацию исходно ИН равнялся 121,4±16,8 усл. ед., При исследовании ДПК он увеличивался до 433,1±62,3 усл. ед. Аналогичным образом изменялась АМо, значение которой с 34,8±3,7% в покое возрастало, максимально к моменту скопии пищевода (43,8±4,5%), снижаясь до 37,7±2,9% в области ДПК.

Значение Мо снижалось с 0,77±0,03 с до 0,69±0,02 с при перемещении пациента в эндоскопический кабинет, достигая своего минимума при исследовании пищевода (0,51±0,02 с). Данные статистически достоверно отличались от исходных величин (р<0,025). При скопии ДПК Мо равнялась 0,55±0,02 с.

Существенного изменения уровня АДС и АДД на всех этапах исследования отмечено не было. Наибольшее значение получено при скопии ДПК. АДС равнялось 123,8±4,7 мм.рт.ст., АДД – 70,8±2,3 мм.рт.ст., что не превышало нормальный уровень артериального давления, но оба показателя статистически достоверно отличались от аналогичных больных контрольной группы (р<0,025).

При исследовании в области ДПК отмечен рост ЧСС до 139,7±5,6%. Динамика его прироста, а также СИ, РЛЖ была ниже, чем в контрольной группе (р<0,025).

При скопии пищевода выше перечисленные показатели отличались от исходных значений не значительно.

Таким образом, использование комбинированной трансбуккальной премедикации в комбинации с местной анестезией 10% раствором лидокаина приводит к снижению уровня стрессорной симпатоадренергический реакции, проявляющейся не столь выраженным ростом индекса напряжения и амплитуды моды, меньшей динамикой самой моды, что препятствует повышению артериального давления, стабилизируя работу сердца.

Предложенный неинвазивный метод трансбуккальной премедикации комбинацией препаратов диазепам + метоклопрамид + мексидол, на наш взляд, наиболее приемлем при выполнении ФГДС как стационарно, так и амбулаторно за счет высокой комплаентности, простоты и безопасности использования. Это позволяет пациенту более комфортно перенести фиброгастродуоденоскопию, а врачу более комфортно и качественно ее осуществить.