К истории развития внутрипросветной эндоскопии в России

Балалыкин А. С., Ефименко Н. А., Гвоздик В. В.,
Муцуров Х. С., Давыдов А. И., Рыжкова М. М., Вербовский А. Н.
Клиническая больница №3 «Медси». Кафедра хирургии МИУВ МО РФ г. Москва

---

Актуальность.

Представляет интерес сравнительный анализ исторических событий и фактов внедрения эндоскопических методик в клиническую практику за рубежом и в России, оценка наличия отставания России в этом процессе, если таковое имело место, и обозначение его причины, определение роли отечественных специалистов в развитии и пропаганде эндоскопии как нового направления в хирургии и гастроэнтерологии.

Цель работы.

Проследить эволюцию внедрения и клинического применения эндоскопии в России в свете этого процесса за рубежом.

В конце XX века в России в клинической медицине возник ряд новых специальностей, среди которых следует особо выделить эндоскопию. Она стремительно развивалась как эффективное диагностическое направление и, вбирая в себя достижения науки и техники, сформировалась как лечебное и хирургическое, став при ряде заболеваний альтернативой хирургии.

Развитие мировой и отечественной эндоскопии невозможно оценить с одной какой-то позиции, с учетом одного какого-то фактора, события. На наш взгляд, анализ публикаций по истории эндоскопии и роль отечественных специалистов в ней следует провести с учетом состояния оборудования и инструментов, характера разработанных методик, сроками внедрения (этапности) и местами последних в клинической практике отдельных учреждений и в целом по стране, роли эндоскопии в здравоохранении и ее социальной значимости.

Эндоскопию с позиции доступа и объекта исследования подразделяем на внутрипросветную – через естественные отверстия организма человека (гастро-, колоноскопия), и внутриполостную, при которой доступ для введения оборудования и инструментов осуществляется путем проведения оперативного приема (разреза, прокола).

С позиции оборудования мы считаем правильным выделить три эпохи (эры):

1 – эпоха жесткой эндоскопии (1901 – 1932 гг),

2 – эпоха полугибкой эндоскопии (1932-1957 гг),

3 – эпоха гибкой фиброволоконной эндоскопии (1958 г), включая видеоэндоскопию.

Эпоху (период) волоконной гибкой эндоскопии (1958-1984) подразделяем на следующие этапы:

1 – создание новой эндоскопической техники и внедрение высокоэффективной эндоскопической диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта и их осложнений (1958 – 1970).

2 – разработка и внедрение в России эндоскопических операций (электроэксцизия новообразований – 1972, папиллотомия – 1976 и другие), обозначивших революционные преобразования в клинической медицине и хирургии.

3 – развитие совместимых с эндоскопией и параллельно применяющихся других методик, включая увеличительную и виртуальную эндоскопию, хромоскопию, прижизненную микроскопию, ультразвуковую и видеокапсульную эндоскопию, расширяющих диагностические возможности.

Усилиями различных специалистов (H.Lamn, B. Hirscowitz, H. Hopkins, N. Kapany, Van Heel, W. Peters, L.Curtis, H. Pollard и др.) были разработаны и созданы новые модели эндоскопов с использованием волоконно – оптического стекла. О клиническом использовании эндоскопа фирмы ACMI впервые было сообщено в 1958 г. (B. Hirscowitz e.a.). В начале 60-х годов фирмы ≪Olimpus≫ и ≪Mаchida≫ начали серийный выпуск новых видов эндоскопов, которые постоянно совершенствовались и которые с успехом стали применять сначала японские специалисты, а затем и европейские, опыт которых об эффективности эндоскопических исследований стал достоянием всей медицинской общественности.

Итак, 60-е годы знаменуются сообщениями зарубежных специалистов об эффективности эндоскопии с использованием новой техники. Весьма интересен тот факт, что зарубежные ученые и врачи использовали хороший прием - изучение сводных крупных статистик, накопленных в разных лечебных учреждениях и странах.

В нашу страну эндоскопические приборы поступили, естественно, позднее и стали в 60-е годы широко применяться сотрудниками школ В.Х. Василенко (Соколов Л.К., Васильев Ю.В., Цодиков Г.В. и др.), В.И. Стручкова (Луцевич Э.В., Белов И.Н.) и других, которые стали пропагандистами эндоскопии не только в качестве плановых исследований, но и в неотложной хирургии, в т.ч. при желудочно – кишечных кровотечениях.

Этим мы хотели подчеркнуть тот факт, что ряд отечественных учреждений и специалистов, получивших новую технику позднее зарубежных, стали ее широко использовать при различных заболеваниях и их осложнениях. Неотложная эндоскопия, особенно в хирургических клиниках, стала новым клиническим направлением.

В конце 60-х годов в клиническую практику школой В.Х. Василенко и А.С. Логинова (Васильев Ю.В., СоколовЛ.К., Малкерова Н.Н.) было внедрено совершенно новое диагностическое исследование – ретроградная панкреатохолангиография, значение которой в диагностике заболеваний панкреатобилиарной системы трудно переоценить. Результаты проведенных исследований проанализированы в диссертационных работах указанных авторов.

2-й этап (1972) развития гибкой эндоскопии характеризуется разработкой и внедрением в клиническую практику эндоскопических операций: электроэксцизии новообразований желудочно-кишечного тракта и папиллотомии, которые в 70-80 гг получили широкое применение в практике не только научных, но и практических учреждений нашей страны.

Внедрение в клинику операции электроэсцизии новообразований желудочно-кишечного тракта сотрудниками школы В.С. Савельева (Балалыкин А.С., Корнилов Ю.М., Елисова Н.В., Лукаш Г.В., Овсянникова И.А.) в 1972 году (за рубежом в 1970) опубликовано в 1973 году, а результаты накопленного опыта тщательно проанализированы в их диссертационных работах. Заслугой этих работ является не только внедрение собственно операции как таковой, благодаря открывшимся возможностям глубоких морфологических исследований всего удаленного новообразования была создана концепция канцерогенеза и раннего рака желудочно-кишечного тракта. Авторы на основании сравнительного анализа эндоскопического и хирургического методов лечения обосновали современные принципы диагностики и лечения ранних форм рака.

В решение этой проблемы существенный вклад внесли школы Ю.М. Панцырева (Галлингер Ю.И.) и В.Д. Федорова (Стреколовский В.П.) и др.

Следует особо отметить, что в 70-е годы в СССР благодаря работам указанных школ создана и эффективно работала в ряде учреждений система профилактических осмотров с целью диагностики и лечения ранних форм рака, в которой ведущую роль играла эндоскопия, прицельная биопсия и операция электроэксцизии новообразований.

Дальнейшее развитие проблемы лечения ранних форм рака нашло продолжение во внедрении в клинику в XXI веке операции резекции слизистой оболочки (Федоров Е.Д., Старков Ю.Г. и др.), опыт которых стал только накапливаться.

Настоящей революцией в клинической медицине в 70-е годы является разработка и внедрение в клинику операции эндоскопической папиллосфинктеротомии и последовавших за ней чреспапиллярных вмешательств – экстракция камней, литотрипсия, назобилиарное дренирование, стентирование и др. В СССР первые сообщения о выполнении этой операции в институте хирургии им. А.В. Вишневского относятся к 1976 году (Благовидов Д.Ф., Вишневский В.А., Соколов Л.К, Малкерова Н.Н.),

т.е. через 4 года после сообщения японских и немецких специалистов. Чреспапиллярные вмешательства, пропагандируемые школами А.А. Шалимова (Семин Ю.М.), Ю.М. Панцырева (Галлингер Ю.И.), В.С. Савельева (Балалыкин А.С.), изменили менталитет хирургов и их отношение к тактике и методам лечения заболеваний панкреатобилиарной системы и их осложнениям. Они стали альтернативой хирургическим методам лечения холангиолитиаза и неотложной помощи при механической желтухе и холангите различной этиологии. Результаты этих операций проанализированы в десятках диссертационных работ отечественных авторов.

В свете сказанного выше весьма интересен этический вопрос о месте и роли отечественных специалистов в разработке и пропаганде методик гибкой эндоскопии, наличие отставания России в этом процессе и его причинах.

Из описанного следует, что методики гибкой эндоскопии в нашей стране внедрялись позднее, чем в странах – производителях эндоскопической техники, что само по себе вполне естественно – разработчики оборудования и врачи работали совместно и достигли

прекрасных результатов. Вряд ли этот факт следует расценивать как недостатки российских ученых и специалистов, скорее всего это было отставание медицинской промышленности нашей страны, которое имеет место и в настоящее время.

В 60-70 гг в нашей стране был издан ряд монографий по эндоскопии, которые стали настольной книгой российских студентов и специалистов (Н.С. Смирнов, А.С. Логинов, В.С. Савельев, Ю.М. Панцырев и др.), издавались переводные монографии иностранных специалистов, диссертационные работы, цитировались широко работы иностранных авторов, что свидетельствует о внимании к иностранным публикациям и их авторам.

А о том, как относятся к россиянам, к русским специалистам (не говорю, ученым) наши западные коллеги можно судить по личным встречам и по западным книгам.

В историческом фундаментальном руководстве ≪History of Endoscopy≫, вышедшем в 1999 г. под редакцией Reuter M.A., Reuter H.J. (Штутгарт, Германия) и Engel R.M. (Балтимор, США), не упоминается даже один из основоположников эндоскопии в России Д.Ф. Отт, не говоря уже о таких специалистах, как Аминев А.М., Смирнов Н.С., Логинов А.С., которые в 40-50 гг опубликовали монографии по лапароскопии и гастроскопии и которые в те времена казалось бы не должны быть не замеченными за рубежом. H.Reuter цитирует себя более 50 раз!

Немцам и американцам можно по-русски простить незнание русского языка и отечественной литературы.

Можно снисходительно по традиции отнестись и к англичанину D.Rosin (Девид Розин), под редакцией которого в 1994 г. издана Minimal Acces General surgery (Малоинвазивная хирургия). В разделе ≪История метода≫ автор упомянул многих специалистов разного профиля – акушеров, урологов (Ph. Bozzini, A. Desormeaaux, A. Kusmaul, J. Myckulich, M. Nitze, Kelling, H. Jacobeus и др.), которые основывали теоретически и делали практически первые шаги в развитии эндоскопии как метода с помощью примитивных приборов, которые они усовершенствовали. В этой монографии не упомянуты российские специалисты: Отт Д.О., 1902, 1904, 1908; Ревидуов П.М., 1897; Венгловский Р.I. , 1904; Сережников Г.П., 1907; Якобсон В.Л., 1907; Заблудовский А.К., 1908; Добротворский В.И., 1912 г. и др., явившиеся тоже основоположниками эндоскопического метода и публиковавшие свои работы в иностранных журналах. ≪Не заметить≫ в те контактные времена одного – двух русских авторов можно, но многих вряд ли.

Игнорированы в этой хорошей монографии и книги отечественных авторов, опубликованные позднее: Аминев А.М., ≪Перитонеоскопия≫, 1939; Орлов Г.А., ≪Перитонеоскопия≫, 1947.

Но вопрос стоит не только в этом – иностранные специалисты не знают наши работы, он стоит острее потому, что переводя с английского на русский господа Осипов И.С. и Брюсов П.Г. не удосужились исправить эту ≪оплошность≫ иностранцев и найти место в русском издании, где бы они указали на замалчивание роли отечественных специалистов в истории развития эндоскопии.

В том, что наши российские монографии не доходили до зарубежных специалистов, я убедился лично на примере встреч с такими известными специалистами как M. Classen, M. Cremer, A. Montory, J. Armengol-Miro и другими, которые в разные времена были президентами Европейского общества желудочно – кишечной эндоскопии и посещали нашу страну. В частности они были приглашены и делали сообщения на научной конференции врачей Дальнего Востока и Сибири, которая состоялась в 1993 г. в Южно-Сахалинске. Ее организаторами были главный хирург области Ф.С. Анкундинов, общество эндоскопии и малоинвазивной хирургии – первое в России эндоскопическое общество (президент А.С. Балалыкин), а спонсором (бесплатная поездка для всех зарегистрированных) фирма ≪Родина≫ (президенты Д.В. Володин и Д.А. Балалыкин), занимавшиеся реализацией в СССР эндоскопического оборудования. Тогда же был издан первый сборник, который посвящен вопросам эндоскопии и в котором был отражен первый опыт отечественных специалистов, в том числе, при язвенной болезни, аппендиците и других болезнях.

Особенно неожиданной, бурной и недоверчивой была реакция президента E.S.G.E. F. Hagenmuller прекрасного и удачливого мастера, который многократно перелистывал страницы книги ≪Эндоскопия органов брюшной полости≫ (1977). Восклицая и жестикулируя, этот сдержанный педант, указывал M.Cremer на эндофото полипэктомии и годы операций (1972). Это происходило в г. Мишкольце (Венгрия) на европейской школе по эндоскопии, которую по нашей (А.С. Балалыкин) инициативе организовало для бывших стран СССР (более 100 участников) и полностью спонсировало европейское общество желудочно –кишечной эндоскопии (E.S.G.E.).

В 70-90 –гг. иностранцы знали лично и контактировали с немногими нашими специалистами, среди которых выделялся Ю.И. Галлингер, ≪самый русский немец≫, часто персонально приглашался в Германию на научные конференции, которые посещали в те далекие времена немногие из отечественных профессоров.

Несмотря на ограниченный доступ к международным форумам и редкие личные контакты советских специалистов и даже ученых, несмотря на известные трудности пользования иностранной литературы, обусловленные наличием ее только в столичных библиотеках, плохим знанием и незнанием иностранных языков и необходимостью прибегать к услугам платных профессиональных переводчиков, что не по карману большинству врачей, особенно молодых, к диссертациям отечественных специалистов были высокие требования к цитированию иностранных авторов. Зарубежные специалисты –основоположники зарождения и развития эндоскопии были известны не только специалистам, но, даже, студентам медицинских ВУЗов. Приобрести журналы и монографии зарубежных специалистов (E.Benedict, Brunings, H. Jacobs, Hacker, Ch. Jackson, H.Kalk, R. Korbsch) в определенные времена было просто невозможно, а в библиотеки они просто не поступали. И тем не менее о них можно было узнать из работ отечественных авторов.

Итак, российские специалисты интересовались работами своих зарубежных коллег, чего о последних не скажешь. Незнание наших книг и специалистов их написавших невозможно объяснить только редкими контактами личными. Думается, что фирмы-производители эндоскопического оборудования не только не спонсировали в 70-80 гг издание монографий, но и не представляли их на международных медицинских форумах, не показывали успехи отечественных специалистов. Они, фирмы, и теперь мало участвуют в этом благородном деле, хотя в XXI веке стало легче издать монографию, чем это было ранее, когда в издательство ≪Медицина≫ доступ был возможен лишь большим ученым.

Эндоскопия и эндоскопическая хирургия даже в наступившую эру фиброволоконной оптики и нового оборудования с трудом завоевывали подобающее им место в клинической практике даже среди хирургов, ставших в последствие пропагандистами методов. Внедрение каждой диагностической и лечебной методики встречало как правило негативное отношение как руководителей служб, так и организаторов здравоохранения.

Тормозом в клиническом применении современных эндоскопических методик, обеспечивающих короткое пребывание пациентов в стационаре после различных операций, являются страховые компании, которые как и в 90-е годы в настоящее время, пользуясь особыми нормативами сроков лечения больных, не выделяют средства больницам за их лечение.

Современники могут сравнить трудности исторического процесса внедрения в клинику различных эндоскопических методик пионерами и одиночками на примере негативного отношения большинства специалистов к современным эндоскопическим операциям (резекция желудка, панкреатодуоденальная резекция, эндохирургия грыж и т.д.), равноценным по эффективности традиционным хирургическим вмешательствам, в которых некоторые отечественные специалисты достигли прекрасных результатов.

Итак, XXI век встретил высокий технический и методический уровни эндоскопии и эндохирургии, которые, несомненно, имеют огромное социальное значение, определяя короткий период реабилитации и возвращения к нормальному образу жизни пациентов с различными, в том числе злокачественными заболеваниями.