Лечебная тактика рубцовых сужений пищевода после химических ожогов у детей

Кошурникова А. С. - врач эндоскопист ГБУЗ МО МОНИКИ,
Терещенко С. Г. - зав. эндоскопическим отделением ГБУЗ МО МОНИКИ,
Ермилова Е. А. - врач эндоскопист ГБУЗ МО МОНИКИ,
Машков А. Е. - зав. отделением детской хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ,
Киримов Ю. Я. - врач эндоскопист ГБУЗ МО МОНИКИ
г. Москва

Цель работы.

Оценка эффективности методов лечения рубцовых сужений пищевода после химических ожогов, обусловленных различными агрессивными агентами.

Материалы и методы.

Под наблюдением находилось 58 детей с химическими ожогами верхних отделов пищеварительного тракта.

По возрасту, больные распределились следующим образом: 38 детей (65%) (28 мальчиков и 10 девочек) находились в возрастной группе от 1,1 до 3-х лет; остальная возрастная группа 16 (27%) человек, варьировала от 3,1 года до 7 лет (9 мальчиков и 7 девочек); до 14 лет — 4 (7%) ребенка (2 мальчика и 2 девочки).

По агрессивному агенту случайного приёма больные распределялись следующим образом: уксусная эссенция в концентрации от 9-70% - 35 детей (60%), щёлочь (≪крот≫, компонент батарейки) – 17 детей (30%), паяльная кислота – 2 ребёнка (3%), порошок перманганат калия – 4 ребёнка (7%).

Дети поступали в отделение детской хирургии института после окончания острого периода, большинство 55 человек (94%) от 2 - 3 недель до 2-4 лет после ожога.

Время пребывания детей в стационаре варьировало от 6 до 86 суток в зависимости от тяжести состояния.

Наиболее выраженные изменения пищевода возникали в местах физиологических сужений: в\3 пищевода – 15 человек (26%); с\3 – 30 человек (52,5%); н\3 – 8 человек (13%); тотальное поражение пищевода – 3 человека (5,5%). Повреждение желудка в области кардии было у 2 детей (3%). Тотальное поражение было характерно при употреблении раствора средства ≪крот≫.

I стадия ожога (гиперемия и отёк слизистой оболочки) констатирована у 11 детей (17%), II стадия (некроз и изъязвление слизистой оболочки) - 30детей (57%), III стадия (образование грануляционной ткани) - 12 детей (18%), IV –рубцевание – 5 человек (8%). По числу сужений в пищеводе: единичные, множественные. По протяженности: мембранозные —до 1см, короткие (стриктуры) —до 1,5см, протяженные (стенозы) - более 1,5 см.

Больным в условиях детского хирургического стационара проводился курс эндоскопического бужирования с использованием металлической струны проводника с пружинным наконечником. Эзофагогастроскопия выполнялась эндоскопами уменьшенного диаметра:

гастроскопом, бронхоскопом. Перед бужированием выполнялась рентгенологическая диагностика пищевода и желудка, уровней поражения: верхней и нижней границ органа, диаметра сужений, их протяженности, наличия сочетанного поражения желудка, объёма супрастенотического расширения. В комплексном лечении использовались: магнитотерапия, электрофорез на грудную

клетку в проекции сужения с аминокапроновой кислотой 5%, сеансы гипербарической оксигенации, диета, медикаментозные препараты.

При наличии кольцевидных рубцовых стриктур выполнялось рассечение рубцов с последующим бужированием. При необходимости накладывалась гастростома.

Результаты

Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям:

- устранение дисфагии за короткий промежуток времени,

- восстановление пассажа пищи естественным путём (без накладывания гастростомы),

- расслабление стенок пищевода при прохождении пищевого комка,

- достижение равномерного расширения просвета в области сужения, снижающее возможность развития псевдодивертикулов,

- предупреждение развития рубцового сужения просвета пищевода.

С учетом вышеизложенных критериев получены следующие результаты:

Бужирование рубцовых стриктур пищевода проводилось при стандартном эндоскопическом исследовании по предварительно проведённой струне стандартными бужами. Отличные результаты бужирования были получены у 35 (60,3%), хорошие - у 15 (25,8%), удовлетворительные –у 5 (8,7%), плохие –3 (5,2%) детей, последние были оперированы, им проведена резекция пищевода с его пластикой. Перфораций пищевода не было. В 1 (1,7%) случае наблюдалось умеренное кровотечение, остановленное эндоскопически. Других осложнений не было.

Стенозы в ближайшие 2 года были выявлены у 3 (5,1%) детей. Следует отметить, что поздние стенозы развились у пациентов не получавших антисекретор-__ную терапию и дополнительные консервативные методы лечения.

Выводы.

Использование специальных бужей при стандартном эндоскопическом исследовании, последующей медикаментозной терапии и физиотерапии позволяет достигнуть достаточного расширения пищевода для пассажа пищи и улучшения качества жизни.

На основании проведенного обследования можно отметить увеличение числа детей с поражениями пищевода дисковыми батарейками, что обусловлено ростом количества электронных игрушек и приборов.