Ятрогенные повреждения пищевода у новорожденных
В.В.Дербенёв, канд.мед.наук., зав.отделением эндоскопии ГБУЗ Детская Республиканская больница Карелии
г.Петрозаводск
За последние 10 – 15 лет интерес к проблеме лечения повреждений пищевода возрос в связи с учащением случаев травмы глотки и пищевода во время обследования и лечения недоношенных и маловесных новорожденных. Это связано с увеличением числа различных новых высокотехнологичных методик, которые, однако, не всегда столь малоинвазивны, как хотелось бы. («Человеческий фактор», практический опыт врача эндоскописта имеет очень большое значение).
Частота ЯТП с начала 20 века (1935 г) достигавшая 8% – 10% (J.Y.Foster, 1965), существенно снизилась к средине века (1950 г) и составила 0,1% (F.A.Jones, 1951).
По литературным данным риск перфорации органов к концу 80-х годов 20 века составил при ригидной эзофагоскопии 1:100, а при ФЭГДС 1:1000.
Чаще перфорации пищевода происходят в ходе лечебных манипуляций (извлечение инородных тел, гидродилатация стенозов, рассечении рубцов). Шейный отдел пищевода повреждается в 3 – 5 раз чаще грудного, причём в первом случае, обычно разрывается задняя стенка, а во втором (грудной отдел) – боковые стенки и чаще правая.
При недостаточно осторожных манипуляциях особенно подвержена травмированию область глоточно-пищеводного перехода. (Тамулевичуте Д.И., Витенас А.М. 1986).
У детей чаще, чем у взрослых происходит повреждение пищевода при отсасывании слизи из ротоглотки жестким катетером или введении недостаточно эластичного зонда в желудок.
Wishern W. (1970) наблюдал 9 взрослых больных с ЯТП, Borde J. и соавт. (1976) собрали описания разрывов пищевода зондом у 18 новорожденных, Комаров В.Д. и соавт. (1981) привел описания 8 перфораций зондом шейного и грудного отделов пищевода у взрослых пациентов.
Наибольшую статистику (67 случаев) повреждений глотки и пищевода приводит Григович И.Н. (1985).
| Вид манипуляции | Авторы | год публикации | Число наблюдений | повреждения пищевода (n)% |
| Эзофагоскопия | Palmer E.D.,Wirts C.W. | 1957 | 300000 | (690) 0,23 |
| Зондирование | Borde J. и соавт. | 1976 | .(18) | |
| Интубация | Helms V. | 1976 | 0,03 - 1,7 | |
| ФЭГДС | Meyer M.A. | 1978 | 0,08 - 0,13 | |
| Эзофагоскопия | Розанов Б.С. | 1961 | 10000 | (22) 0,22 |
| Эзофагоскопия | Березов Ю.Г. | 1965 | 0,24 | |
| Дилатация кардии | Чисов В.И. | 1976 | .2 - 5 | |
| Интубация, катетер | Nagaraj H | 1979 | 810 | (10) 0,81 |
| Эзофагоскопия | Комаров Б.Д. | 1981 | 5600 | 0,9 |
| ФЭГДС | Комаров Б.Д. | 1981 | 0,1 | |
| Интубация, эзофагоскопия, катетер | Григович И.Н. | 1985 | .(67) | |
| Интубация, инор.тела, катетер | Akel S.R. at all. | 1998 | .(5) | |
| Интубация, инор.тела, дилатация | Stojakov D. at all. | 2004 | .(15) |
В данном сообщении приводим 3 случая собственных наблюдений ятрогенных повреждений пищевода. В первом случае повреждение пищевода произошло при бужировании послеоперационного стеноза пищевода.
| Пациент | мальчик |
| Возраст | 6 недель |
| Масса (гр.) | 3200 |
| Диагноз | Рубцовый п/опер.стеноз пищевода. Оперированная атрезия пищевода с нижним ТПС. (27.10.1995 г.). |
| Анамнез (предшеств. операции, манипуляции) | Клиника рубцового стеноза пищевода пищевода с 4-5 недели п/опер.периода. Бужирование пищевода под визуальным контролем |
| Ятрогенное осложнение /дата/ | Перфорация кардиального отдела пищевода бужом. /8.12.1995 г./ |
| Время диагностики осложнения | При контрольной эзофагоскопии сразу после бужирования. |
| Причина осложнения | Бужирование выраженного стеноза пищевода без применения проводника. |
| Лечение (операт./консерв.) | Оперативное лечение. Дренирование средостения. / 9.12.1995 г./ |
| Отдаленные результаты | После торакотомии и реторакотомии лимфорея в плевральную полость и формирование лимфатической кисты плевральной полости. Умер в возрасте 3 мес. |
Второй случай ятрогенного повреждения пищевода с образованием ложных травматических дивертикулов произошёл у новорожденного во время интубации трахеи.
| Пациент | мальчик |
| Возраст | 2 суток |
| Масса (гр.) | 1800 |
| Диагноз | ДН 2-3 ст. Атрезия пищевода? |
| Анамнез (предшеств. операции, манипуляции) | Родился при сроке 31-32 нед, по Апгар 5/6 баллов. В первые сутки в связи с ДН интубирован (затруднения при интубации), ИВЛ. Зондирование пищевода - с 15 см препятствие проведению зонда. |
| Ятрогенное осложнение /дата/ | Перфорация грушевидных синусов с обеих сторон. Ложные травматические дивертикулы пищевода. /5.05.2002 г./ |
| Время диагностики осложнения | Через сутки после интубаций на фоне сохраняющейся ДН, при переводе и обследовании в КЦДХ. |
| Причина осложнения | Технические ошибки при интубации трахеи или зондировании пищевода. |
| Лечение (операт./консерв.) | Консервативное лечение. Проведение зонда в желудок под контролем эндоскопа для энтерального питания. /6.05.2002 г./ |
| Отдаленные результаты | Нарушения проходимости пищевода нет. Длительное лечение и наблюдение невропатологом по поводу патологии ЦНС. |
Третий случай ятрогенного повреждения пищевода отмечен у новорожденной девочки при выполнении фиброэзофагогастроскопии в одной из детских больниц Петрозаводска.
| Пациент | девочка |
| Возраст | 19 суток |
| Масса (гр.) | 1800 |
| Диагноз | Перинатальная энцефалопатия? Синдром рвоты и срыгиваний. |
| Анамнез (предшеств. операции, манипуляции) | На 19 сутки жизни по-поводу синдрома рвоты и срыгиваний выполнена ФЭГДС. Эндоскопия выполнена с использованием аппарата диаметром 9.0 мм. |
| Ятрогенное осложнение /дата/ | Поперечная перфорация задней стенки в/з пищевода. /7.06.2008 г./ |
| Время диагностики осложнения | Через 1 - 2 часа после ФЭГДС. При возникшем отеке мягких тканей шеи, крепитации заподозрено повреждение пищевода. |
| Причина осложнения | Ошибка при выборе эндоскопа (несоответствие калибра аппарата). Недостаточный опыт врача в эндоскопии новорожденных. |
| Лечение (операт./консерват.) | Оперативное лечение. Ушивание перфорации в/з пищевода, дренирование параэзофагеального пространства. /7.06.2008 г./ |
| Отдаленные результаты | Формирование тотального стеноза пищевода в зоне ушивания перфорации. Энтеральное питание через гастростому. Готовилась к эзофагопластике. Умерла в возрасте 18 месяцев из-за тяжелой пневмонии с дыхательной недостаточностью. |
Причины ятрогенных травм пищевода (ЯТП) достаточно разнообразны, но основными являются следующие.
- Травматическое отсасывание слизи из ротовой полости и носоглотки.
- Трудности и технические ошибки при зондировании пищевода и желудка.
- Трудности и технические ошибки при интубации трахеи.
- Технические ошибки при проведении ригидной эзофагоскопии.
- Технические ошибки при проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС).
К техническим ошибкам следует отнести выбор чересчур жесткого катетера для отсасывания слизи или зондирования, неправильный выбор эндотрахеальной трубки, тубуса ригидного эзофагоскопа или фиброэзофагоскопия аппаратом несоответствующего диаметра, а также форсированное проведение трубки или эндоскопа во время манипуляции.
Основные причины повреждений
- быстрое и форсированное введение зонда
- атония пищевода (в случае коматозного состояния больного)
- медикаментозная релаксация пищевода или иногда наоборот длительный локальный спазм пищевода.
В результате повреждений развиваются:
1. медиастинит, медиастинальная эмфизема
2. пневмоторакс, пневмония
3. плеврит.
