Случай цестодоза при выполнении рутинной колоноскопии. Клиническое наблюдение

Санников О. Р. - врач эндоскопист
ФБУЗ МСЧ №41 ФМБА России,
г. Глазов

Обнаружение гельминтов во время эндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта у человека представляет большую редкость, поскольку последние диагностируется преимущественно лабораторными методами. В литературе описаны единичные случаи обнаружения мелких паразитов (Trichocephalus trichiurus, Anisakidae, Enterobius) при проведении эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии.

Гельминты паразитируют в тонком кишечнике человека (Hymenolepis nana, Diphyllobothrium latum, Taeniarhynchus saginatus, Ascaris lumbricoides ets.), желчевыводящих путях (Fasciola hepatica), паренхиме печени (Echinococcus granulosus, Alveococcus multilocularis), других органах и, поэтому, остаются недоступными эндоскопической визуализации. Однако, при определенных условиях, некоторые из них (особенно ленточные) могут быть обнаружены в толстой кишке. Возможно, что некоторую роль в этом играет подготовка кишечника к исследованию с использованием современных средств (фортранс, лавакол и др.), ускоряющих кишечный транзит, изменяющих осмотическое равновесие, электролитный состав в просвете кишки, следствием чего может являться ослабление адгезивных свойств паразита, нарушение его фиксации к кишечной стенке, а также, изменение активности и физиологических процессов гельминтов.

Крупные цестоды, паразитирующие в тонкой кишке представлены тремя видами: лентецом широким (Diphyllobothrium

latum), бычьим (Taeniarhynchus saginatus) и свиным (Taenia solium) цепнями. Длина отдельных паразитов достигает 10-12 м (Diphyllobothrium latum). Во всех случаях человек является окончательным хозяином, естественная восприимчивость высокая. Механизм передачи – фекально-оральный. Заражение происходит при употреблении недостаточно термически

обработанных или плохо просоленных вяленых продуктов: рыбы (Diphyllobothrium latum), свиного (Taenia solium) и говяжьего (Taeniarhynchus saginatus) мяса. В случае дифиллоботриоза человек заражается личинками  (плероцеркоидами), обладающими инвазивными свойствами, которые превращаются в половозрелую особь в тонком кишечнике. При употреблении сырого мяса в желудочно-кишечный тракт попадают цистицерки (финны), которые

подвергаясь ферментативному воздействию, приобретают способность к адгезии; при этом головка (сколекс) выворачивается наружу, фиксируется к кишечной стенке и начинает продуцирование члеников с последовательным ростом тела (стробилы).

Клинические проявления неспецифичны – синдром диспепсии (болевые ощущения в животе, тошнота, расстройства стула), мальабсорбции, гипохромная (в случае дифиллоботриоза – B12 дефицитная, гиперхромная) анемия, эозинофилия. В редких случаях возможно формирование механической кишечной непроходимости. Зрелые, тшнуровавшиеся от стробилы членики свиного цепня имеют способность к самостоятельному передвижению.

Представляем клинический случай диагностики цестодоза у пациента во время проведения колоноскопии.

Пациент Б. 63 лет находился на обследовании в терапевтическом отделении МСЧ-41 с жалобами на абдоминальный

дискомфорт, больше в эпигастральной области, не связанный с приемом пищи, дефекацией. Болевые ощущения стали

беспокоить последние 6 месяцев, за амбулаторной помощью не обращался. В анамнезе ЖКБ, холецистэктомия. Отмечает употребление сырого фарша в качестве “снятия пробы” при приготовлении мясных блюд. Данные объективного обследования: Состояние удовлетворительное. Повышенного питания. ИМТ-32,0.

Кожные покровы физиологической окраски, ЧДД-14. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД-130/100, ЧСС 82. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Поколачивание поясничной области безболезненно. Стул и мочеиспускание без особенностей.

Лабораторные исследования. Общий анализ крови: Эр. 5.15х1012/л, Hb 165 г/л, Л. 6.8х109/л, Сегм. 67%, Э 3%, Лф. 21%, Мон. 9%, СОЭ 3 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок – 77 г/л., АЛТ 37, АСТ 35, общ.

билирубин 10.7 ммоль/л, глюкоза 6.0 ммоль/л, амилаза 177, ЩФ 211, ЛДГ 276, фибриноген 3.2, С-реактивный белок – отриц. Анализ кала на дисбиоз: угнетен рост лакто- и бифидобактерий. Копрологическое исследование кала: Мышечные волокна с исчерченностью 0-1.

Мышечные волокна без исчерченности-0-1-2. Анализ кала на гельминтозы: яйца гельминтов не обнаружены.

Общий анализ мочи: норма.

Инструментальные исследования. УЗИ органов брюшной полости: УЗ – признаки: диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы, кисты (интрапаренхимная) левой почки. ЭГДС: Полиповидные образования I-III типа н/3 и в/3 тела желудка. Эндоскопическая электроэксцизия (морфологическое заключение: гиперпластические полипы).

Колоноскопия (описание): Аппарат доведён до купола слепой кишки. Подготовка посредственная, в правых отделах – тонкокишечное содержимое, помарки мутной слизи на стенках, требующие отмывания и аспирации. Кишка нормотонична. Гаустрация нормальная. Баугиниева заслонка губовидной формы, сомкнута. Слизистая оболочка осмотренных отделов толстой кишки розовая, сосудистый рисунок чёткий. В нисходящей ободочной кишке обнаружено 3 полиповидных образования уплощенной формы, размерами 0.6х0.4 см;

с гладкой поверхностью цвета окружающей слизистой оболочки, с четкими контурами. В в\амп и н\амп отделах прямой кишки также обнаружены еще 2 небольших полиповидных образования полусферической формы (O до 0.5, высота до 0.3 см) с гладкой, неизмененной слизистой оболочкой. В других отделах толстой кишки дефектов не обнаружено. Все полипы удалены с помощью эндоскопической петли, кровотечения не отмечалось, струпы до O 0.5 см, плотные, полипы аспирированы, отправлены на патоморфологическое исследование (морфологическое заключение – аденоматозные полипы с явлениями хронического воспаления).

Рис.1	Рис.2

При попытке отмывания содержимого просвета слепой кишки в поле зрения эпизодически попадает лентовидное тело, которое случайно аспирировано в инструментальный канал, представляющее собой белесоватого цвета узкий (от 1.0 до 0.6-0.7 см) эластичный тяж, состоящий из отдельных удлиненных фрагментов (члеников) с характерной сегментацией, шероховатой матовой поверхностью с легкой продольной исчерченностью (фото 1 – 4); точку фиксации (сколекс) визуализировать не удается (очевидно, что последняя находится в тонкой кишке), попытки интубировать ileum не предпринимались из-за плохой подготовки; при постепенном извлечении тубуса, стробила покинула инструментальный канал и, сократившись, подтянулась в проксимальном направлении. При повторном приближении тубуса дистально расположенные членики малоподвижны, отмечается постепенное эластическое сокращение тела гельминта.

Рис.3	Рис.4

Заключение: Эндоскопическое внутрипросветное оперативное вмешательство. Полиповидные множественные дискретные образования нисходящей ободочной кишки I-II (0-Is) типа небольших размеров (предположительно – аденомы). Эндоскопическая электроэксцизия. Гельминтная инвазия, цестодоз.

Поскольку во время процедуры не удалось получить членики гельминта, идентификация последнего была невозможна. Однако, учитывая факт неоднократного употребления пациентом термически необработанного мясного фарша, удлиненную форму члеников паразита, больше данных свидетельствует в пользу тениоза (инвазия свиным цепнем) либо тениаринхоза (инвазия бычьим цепнем). Лечение этих паразитозов идентично (битльтрицид, фенасал). Примечательно, что ни паразитологическое исследование кала, ни картина анализа крови (нормохромия, отсутствие эозинофилии) не позволили заподозрить гельминоз у данного больного, и последний был диагностирован “нетипичным” способом.

Учитывая, что типичной локализацией для взрослой цестоды является тонкий кишечник, было предположено, что смещение стробилы в просвет толстой кишки явилось результатом активной перистальтики на фоне перорального лаважа фортрансом.

В дальнейшем пациент был консультирован инфекционистом для проведения специфической антигельминтной терапии.