Первый опыт применения однобаллонной энтероскопии

А.В. Самойленко², А.Б. Денисова², П.С. Жегалов¹, М.Л. Коцур²
1. Зав. отделением эндоскопии;
2. Врач-эндоскопист.
Краевая клиническая больница, отделение эндоскопии.
г. Красноярск.

Тонкая кишка долгое время оставалась самым труднодоступным для обследования отделом желудочно-кишечного тракта. Это связано как с большой протяженностью и подвижностью самой тонкой кишки, так и с тем, что перед, и после нее находятся, другие протяженные отделы ЖКТ.

Если гастроскопия позволяла собрать информацию о состоянии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, колоноскопия показывала, что происходит в толстой кишке, то средняя, самая длинная часть - тонкая кишка - была, практически, невидима для врачей, и судить о состоянии тонкой кишки приходилось по косвенным признакам, или уже во время операции.

Различные попытки энтероскопии (интестиноскопии) применяются достаточно давно. Верхние отделы тонкой кишки можно осматривать с помощью немного модифицированных фиброгастродуоденоскопов (еюноскопия). Конечные отделы тонкой кишки (илеоскопия) можно обследовать с помощью фиброколоноскопа любого типа либо с помощью специального аппарата с широким биопсийным каналом, через который проводится дочерний управляемый эндоскоп («бэбископ»). Кроме того, в клинической практике используется интестиноскопия с использованием специальных трансинтестинальных проводников. Все вышеперечисленные методики имеют серьезные недостатки и ограничения в использовании.

Прорывом в энтероскопии стало внедрение в практику методов видеокапсульной эндоскопии и баллонной энтероскопии.

Методика капсульной эндоскопии, позволяющей визуально обследовать тонкую кишку с помощью проглатываемой пациентом миниатюрной капсулы с видеокамерой и передатчиком. Внедрение капсульной энтероскпии позволило сделать большой шаг в диагностике патологии тонкой кишки, однако методика также имеет ряд недостатков: нередко невысокое качество изображения, невозможность манипулирования капсулой и выполнения биопсии и терапевтических процедур, а также вероятность задержки капсулы в области кишечных стриктур (сужений).

Самым современным методом энтероскопии на сегодняшний день является баллонная энтероскопия (двухбалонная и однобалонная), которая позволяет визуально обследовать тонкую кишку на всем протяжении, проводить биопсию и лечебные манипуляции (в частности, остановку кровотечения). Для проведения процедуры используется телескопическая система из эндоскопа (энтероскопа) и внешней трубки с баллоном - шинирующий тубуса (или системой баллонов при двухбалонной схеме)  и нагнетающей воздух помпой. Процедура проводится только под общим наркозом, трансректальным или пероральным доступом.

Показания к применению:

• подозрение на тонкокишечные кровотечения (с возможностью эндоскопической остановки кровотечения);
• подозрение на опухоли тонкой кишки (с возможной биопсией);
• уточнение диагноза при болезни Крона;
• диффузные аденоматозы;
• балонная дилатации стриктур тонкой кишки;
• эндоскопическое удаление эпителиальных образований;
• удаление инородных тел, в т. ч. задержанных стриктурами видеокапсул.

В эндоскопическом отделении Красноярской краевой клинической больницы с 2012 года внедрена в практику методика однобалонной энтероскопии. На момент написания статьи выполнено 49 исследований. Из них перорально 29, трансанально 20.  У 6 пациентов последовательно, в два этапа, выполнено исследование из обоих доступов.

Пероральный доступ позволяет выполнить осмотр пищевода, желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки. Техника пероральной эндоскопии состоит из 4 основных этапов:

1. Проведение энтероскопа через пищевод, желудок, привратник в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки;
2. Прохождение связки Трейтца;
3. Присборивание тонкой кишки;
4. Осмотр тонкой кишки на выходе.

Трансанальный доступ позволяет выполнить полноценное колоноскопическое исследование. Методика на этапе прохождения прямой и ободочной кишки схожа с таковой при колоноскопии, но имеет свою особенность: тонкий энтероскоп с тубусом плохо пригоден для ротации, это компенсируется наличием «шинирующего» тубуса с возможностью присборивания кишки с помощью баллона. Техника самой илеоскопии аналогична при пероральной энтероскопии. 

Трансанальный доступ, в сравнении с пероральным технически более сложен, в связи с возможными трудностями при проведении аппарата и шинирующего устройства через устье баугиневой заслонки. В 3 случаях нам не удалось провести аппарат и «шинирующий» тубус через устье баугиневой заслонки в связи с недостаточным опытом.  

На этапах освоения методики проводился рентгенологический контроль для позиционирования.

Выбор доступа выполнялся совместно с лечащим врачом исходя из цели исследования и клинической картины.

Из 49 исследований. У 16 пациентов патологии не было найдено. У 10 пациентов целью исследования был поиск источника кровотечения:

- у 5 пациентов источником являлись опухоли тонкой кишки. В 3 случаях выполнялся эндоскопический гемостаз (аргон-плазменная коагуляция);

- у 1 пациента при пероральном доступе диагностирован дивертикулез тонкой кишки. С целью оценки распространения процесса вторым этапом выполнено трансанальное исследование. Дивертикулов в подвздошной кишке не найдено.

- в 2 случаях при пероральном доступе выявлено варикозное расширение вен тощей кишки,

- в 1 случае источником кровотечения являлись зоны ангиодисплазии в тонкой кишке. Исследование выполнялось в 2 этапа, обоими доступами. Процесс носит тотальный характер.

В 1 случае источника кровотечения в тонкой кишке не было найдено.

В результате остальных исследований были выявлены:

- неспецифические энтеропатии (12 случаев);

- болезнь Крона различной степени активности (8 случаев);

- целиакия (1 случай).

Все диагностированные процессы были гистологически верифицированы.

У 2 пациентов показанием к исследованию являлась механическая желтуха у пациентов с наложенными ранее, гепатикоеюноанастомозами. Исследования выполнялись переорально. В одном случае визуализировать устье анастомоза не удалось. Во втором случае была диагностирована рубцовая структура гепатикоеюноанастомоза. Выполнена баллонная дилатация анастомоза, пассаж желчи восстановлен.

Заключение

Балонная энтероскопия является наиболее эффективным методом для визуальной диагностики и проведения лечебной эндоскопии в ранее труднодостижимых участках ЖКТ. Внедренная методика клиническую практику существенно расширила возможности диагностики и лечении патологии тонкой кишки. В выполнение «лечебной» энтероскопии, в ряде случаев, дало возможность расширить показания к малоинвазивным вмешательствам при хирургических заболеваниях.

Литература:

1. Рахманов Р.К. Эндоскопия тонкой кишки // Вестн. хир. – 1998. – № 3. – С. 134–136.
2. Федоров Е.Д., Иванова Е.В., и др. Диагностические возможности однобаллонной энтероскопии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2010. - № 2. – С. 44-53.
3. Hartmann D., Eickhoff A., Tamm R., Reimann J.F. Balloon-assisted enteroscopy using a single-balloon technique // Endoscopy. – 2007. – Vol. 39. – P. 276.
4. Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO et al. Enteroscopy. Gastrointestin. Endosc. 2001; 53: 871–873.
5. Ell C., Remke S., May A. et. al. The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding // Endoscopy. – 2003. – Vol. 34, N 9. – P. 685–689.
6. Nakahara T., Tsujikawa T., Imaeda A. et. al. Efficacy of novel single balloon enteroscope for the small intestine // Gut. – 2007. – Vol. 56 (suppl. 3). – P. 383.
7. Ohtsuka K., Kashida H., Kodama K. et. al. Diagnosis and treatment of small intestinal diseases using newly developed single balloon enteroscope // Gut. – 2007. – Vol. 56 (suppl. 3). – P. 383.
8. Rey J., Kuznetsov K. Single balloon enteroscopy: a new technology // Gut. – 2007. – Vol. 56 (suppl. 3). – P. 383–384.
9. Tsujikawa T., Saitoh Y., Andoh A. et. al. Novel single-balloon enteroscopy for diagnosis and treatment of the small intestine: preliminary experiences // Endoscopy. – 2008. – Vol. 40. – P. 11–15.