Комбинированная энтероскопия: преимущества и значение в исследовании тонкой кишки

Иванова Е. В. - д.м.н., старший научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ведущий специалист по эндоскопии Медицинского реабилитационного центра «Клиника+31»,
Фёдоров Е. Д., Юдин О. И., Полухина Е. А., Селезнев Д. Е. Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова;
НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии - кафедра госпитальной хирургии №2 и НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии (зав. - проф. Шаповальянц С.Г.)
Городская клиническая больница №31 (гл. врач – Маслова Р.А.). Медицинский реабилитационный центр «Клиника+31»(гл. врач – к.м.н. Чурадзе Б.Т.)
г. Москва

Введение.

Появление в современной клинической практике двух эффективных методик диагностической энтероскопии - видеокапсульной и баллонно-ассистированной - на первых этапах их применения порождало вопросы о возможности взаимозамены или их изолированном применении. Однако сравнение их возможностей показало, что эти методики не конкурирующие, а взаимодополняющие, что недостатки одной из них нивелируются преимуществами другой. Последовательное применение видеокапсульной эндоскопии (ВКЭ) и баллонно-ассистированной энтероскопии (БАЭ) – оптимальная и наиболее эффективная тактика в исследовании пациентов с заболеваниями тонкой кишки.

Цель исследования - оценка роли и эффективности комбинированного применения методик капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки.

Материал и методы исследования.

В период с 14.02.2007 по 15.12.2013г. комбинированное применение методик капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии было успешным у 93 больных, обследованных в связи с подозрением на заболевание тонкой кишки: мужчин – 43, женщин – 50; возраст от 17 до 81 года (средний – 48,8±17,3 года).

Основными показаниями к применению энтероскопии стали: подозрение на наличие источника кровотечения в тонкой кишке у 53 (57,0%) из 93 больных, подозрение на опухоль тонкой кишки у 24 (25,8%) пациентов, подозрение на воспалительные заболевания тонкой кишки у 13 (14,0%) пациентов. Наличие абдоминального болевого синдрома, канцерофобия и связанное с ними желание пациентов выполнить исследование тонкой кишки послужило поводом для энтероскопии в 3 (3,2%) случаях.

Все пациенты до проведения баллонно-ассистированной энтероскопии проходили комплексное обследование с применением лучевых и стандартных эндоскопических методов исследования; видеокапсульное исследование проводилось 69 пациентам.

За тот же период у 93 исследуемых пациентов нами было успешно проведено 147 баллонно-ассистированных энтероскопий: перорально – 95 (в т.ч. 24 повторных исследования), трансанально – 52 (в т.ч. 11 повторных исследований); у 19 из 93 пациентов исследования выполнялись и пероральным, и трансанальным доступами.

С целью обезболивания пациентов при проведении БАЭ в 49 случаях применялся эндотрахеальный наркоз, в 98 - тотальная внутривенная анестезия.

Результаты исследования.

Осмотр тонкой кишки на всем протяжении был выполнен в ходе ВКЭ у 89 (95,7%) пациентов, у 4 (4,3%) больных произошла задержка капсулы над уровнем стеноза тонкой кишки (по причине болезни Крона – у 2, аденокарциномы – у 1, дивертикула Меккеля – у 1), в связи с этим нижележащие сегменты тонкой кишки у этих пациентов с помощью ВКЭ не были осмотрены.

Выбор доступа для выполнения БАЭ был в каждом случае определен путем расчета времени, затраченного при видеокапсульном исследовании для достиже ния уровня локализации предполагаемого поражения: в 59 (63,4%) случаях выполнялся пероральный, осмотр от проксимального отдела тонкой кишки (тощей кишки), в дистальном направлении, в 34 (36,6%) – трансанальный, от дистального отдела (подвздошной кишки) в проксимальном направлении.

В 10 случаях при ВКЭ патологических изменений тонкой кишки не было обнаружено, что подтверждено результатами проведенной БАЭ. У 3 из этих 10 пациентов были выявлены патологические изменения в верхних и нижних отделах ЖКТ: язва области грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (язва Камерона) – 1 (медикаментозное лечение), кавернозная гемангиома толстой кишки – 1 (эндоскопическое лечение – клипирование), аденокарцинома толстой кишки – 1 (хирургическое лечение).

У 83 (89,2%) пациентов в результате капсульного исследования было высказано подозрение на наличие заболевания тонкой кишки, что также потребовало уточнения с помощью применения методик БАЭ (таблица 1).

¹Совпадения данных ВКЭ с данными БАЭ

²Совпадение данных ВКЭ с окончательным диагнозом

Подозрение на наличие опухоли тонкой кишки по данным ВКЭ было высказано у 40 (48,2%) из 83 пациентов, при этом проведено 47 энтероскопий (перорально – 33, трансанально – 14). Для уточнения диагноза проведение биопсии в ходе БАЭ потребовалось у 6 пациентов. Эндоскопическое удаление образований проведено у 11 (45,8%) из 24 больных. Хирургические вмешательства были выполнены у 12 (50,0%) из 24 пациентов, у которых наличие новообразования было подтверждено при БАЭ. Ещё в 2 случаях, несмотря на то, что при БАЭ внутрипросветные новообразования тонкой кишки обнаружены не были, данные ВКЭ и клиническая картина заболевания послужили основанием для выполнения лапароскопии, в ходе которой были обнаружены опухоли тонкой кишки, характеризующиеся экстраорганным ростом.

В 1 случае по данным лапаротомии, проведенной у пациента с клиникой острой кишечной непроходимости, со стороны серозной оболочки тонкой кишки были выявлены множественные образования, представлявшие собой, согласно результатам гистологического и иммуногистохимического исследований, карциноид тонкой кишки (ни при ВКЭ, ни в результате БАЭ данных за наличие патологических изменений просвета и слизистой оболочки выявлено не было). Диагностические находки ВКЭ были подтверждены при БАЭ у 24 (60,0%) больных; с учетом послеоперационных результатов опухоль была выявлена у 27 (67,5%) больных.

Подозрение на наличие энтерита по данным ВКЭ было высказано у 24 (28,9%) из 83 пациентов. Диагноз после проведения БАЭ был подтвержден у 22 (91,7%) пациентов, которым было выполнено 33 БАЭ (пероральным доступом – 7-, трансанальным – 15 исследований); у 2-х пациентов патологических изменений тонкой кишки при выполнении БАЭ выявлено не было. Ещё в 2 случаях диагностические результаты ВКЭ потребовали проведения дифференциального диагноза между энтеритом и целиакией (при БАЭ изменения были расценены как проявления энтерита).

Наличие заподозренного при ВКЭ эрозивно-геморрагического энтерита было подтверждено при БАЭ у 12 пациентов, язвенного поражения тонкой кишки – у 6 больных (в т.ч. у 2 диагностирована и морфологически подтверждена болезнь Крона), у 1 больного выявлена осложненная язвенным энтеритом целиакия. Болезнь Крона была заподозрена при ВКЭ,

и подтверждена при БАЭ у 2 больных. Выполнение биопсии для верификации диагноза потребовалось в 18 случаях. Эндоскопическое лечебное вмешательство – бужирование стриктур при болезни Крона выполнялось у 2 (8,3%) из 24 б-х, хирургическое лечение проведено у 3 (12,5%) из числа последних, в т.ч. у страдающего болезнью Крона пациента после безуспешной попытки бужирования в ходе энтероскопии стриктуры тонкой кишки.

Сосудистые патологические изменения тонкой кишки по данным ВКЭ были заподозрены у 19 (22,9%) из 83 пациентов. БАЭ выполнялась пероральным доступом (13 исследований) и трансанальным доступом (6 исследований). Наличие сосудистых изменений слизистой оболочки тонкой кишки было подтверждено у 18 (94,7%) из 19 больных. Эндоскопическое лечебное вмешательство (АПК, клипирование, либо их комбинация) было выполнено у 13 (72,2%) из означенных 18 больных; 1 (5,5%) из них в связи с развитием рецидивных кровотечений было выполнено экстренное хирургическое вмешательство. У 4-х из 18 больных лечебные вмешательства по поводу сосудистых патологических изменений тонкой кишки не предпринимались.

Статистический анализ диагностической эффективности методик ВКЭ+БАЭ при их комплексном применении продемонстрировал диагностическую точность, чувствительность и специфичность, составляющие 97,8-, 97,1- и 100%, соответственно, положительную предсказательную ценность – 100%, и отрицательную предсказательную ценность – 92,0%.

Заключение.

Таким образом, комбинированное применение методик ВКЭ и БАЭ позволило провести тотальный осмотр тонкой кишки у 96,0% пациентов; у всех больных избрать оптимальный доступ в тонкую кишку для проведения БАЭ; правильно оценить тип и характер диагностических находок, выполнить, где это необходимо, прицельную биопсию. Применение дополняющих одна другую методик позволило установить наличие патологических изменений тонкой кишки у 67 (72,0%) из 93 пациентов, не установленных при проведении гастро- и колоноскопии патологических изменений в верхних (1) и нижних отделах (2) ЖКТ у 3 (3,2%), отвергнуть наличие заболевания у 26 (28,0%) пациентов.

Стабильный неинвазивный доступ в тонкую кишку позволил обеспечить возможность выполнения широкого спектра лечебных вмешательств через эндоскоп у 26 (38,8%) из 67 больных с заболеваниями тонкой кишки и установить показания к хирургическому лечению у 18 (26,9%) больных. Комплексное применение методик ВКЭ и БАЭ показало высокую эффективность диагностики заболеваний тонкой кишки.