Опыт эндоскопического лечения ретродуоденальной перфорации, возникшей при эндоскопической папиллосфинктеротомии

Будзинский С. А., Федоров Е. Д., Конюхов Г. В., Чернякевич П. Л., Андреева О. Н., Ишкулова Е. М.
Кафедра госпитальной хирургии №2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва (заведующий кафедрой, профессор Шаповальянц С. Г.)
Городская клиническая больница №31 ДЗ г. Москвы (главный врач Маслова Р. А.)

В последние десятилетия в лечении патологии органов панкреатобилиарной зоны крайне широко используются эндоскопические ретроградные вмешательства. При этом эффективность лечебных транспапиллярных вмешательств на билиарном тракте и протоковой системе поджелудочной железы варьирует от 82 до 98,1% (1), а частота осложнений колеблется от 5 до 9%, с общей летальностью до 0,33% (2).

К наиболее распространенным осложнениям эндоскопических транспапиллярных вмешательств относятся: острый панкреатит, кровотечение из области вмешательства, ретродуоденальная перфорация и холангит (3). Перфорации стенки кишки или протоков, возникающие при эндоскопических операциях на большом дуоденальном сосочке самое редкое, но тяжелое из ЭРХПГ-ассоциированных осложнений встречается по данным мировой литературы в 0,3-2,1% случаев, с летальностью от 16 до 18% (4).

Совершенствование эндоскопической аппаратуры и инструментария на протяжении последних десятилетий определило возможность отказаться от активной хирургической тактики в лечении ряда пациентов с ретродуоденальными перфорациями. В настоящее время в клинической практике нашли клиническое применение и эндоскопические пособия в ликвидации повреждений, возникших при ретроградных транспапиллярных вмешательствах: назобилиарное дренирование (5); клипирование (6); билиодуоденальное протезирование (7); укрытие перфорации 12 ПК фибриновым клеем (8).

В клинике госпитальной хирургии № 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе 31 ГКБ с 01.2008 по 01.2014 выполнено 2688 оперативных ретроградных вмешательств на БДС. При этом ретродуоденальная перфорация диагностирована в 12 случаях, что составило 0,45%. Общая летальность в этой группе пациентов составила 25%.

В 10 из 12 наблюдений повреждение было выявлено интраоперационно.

При этом в 6 случаях была предпринята попытка эндоскопической ликвидации перфорации (билиарное стентирование, клипирование дефекта или комбинация методов). При этом в 5 наблюдениях эндоскопическая коррекция была успешной пациенты выздоровели и были выписаны из стационара в среднем через 12,2 суток после эндоскопического вмешательства.

Мы хотим представить один из успешных клинических случаев эндоскопического лечения ЭРХПГ - ассоциированной ретродуоденальной перфорации.

Больная М., 78 лет поступила в клинику в плановом порядке по поводу ЖКБ, хронического калькулезного холецистита и острой неполной механической желтухи. Данный диагноз был подтвержден по данным биохимического исследования крови и трансабдоминального ультразвукового исследования органов брюшной полости. При выполнении эндоскопической ультрасонографии помимо этого диагностирована внутрипротоковая папиллярная муцин-продуцирующая кистозная неоплазия (IPMN) крючковидного отростка поджелудочной железы бокового типа.

В связи с наличием билиарной гипертензии и острой неполной разрешающейся механической желтухи, больной было решено выполнить эндоскопическую ретроградную холангиографию, папиллосфиктеротомию, ревизию холедоха. 03.07.2013 предпринято первое ретроградное вмешательство, однако в связи с трудностями селективной катетеризации холедоха, объем операции был ограничен надсекающей папиллотомией. Через 5 суток предпринято повторное вмешательство. При попытке катетеризации холедоха в верхнем крае постпапиллотомической площадки инструмент (папиллотом по струне) проведен на 5-6 см. При контрастировании и рентгенологическом исследовании определялось поступление контрастного вещества в забрюшинное пространство (рис 1).

Рис. 1. Поступление контрастного вещества в забрюшинное пространство при попытке выполнения ретроградной холангиографии	Рис. 2. Канюляция холедоха при наличие в верхнем краю постпапиллотомической площадки перфоративного отверстия

При извлечении инструмента визуализировалось отверстие диаметром до 2-3 мм с тенденцией к увеличению за счет ≪расползания≫ тканей. После этого выявлено, что устье холедоха расположено ниже области дефекта и произведена канюляция общего желчного протока (рис 2).

Проведена ретроградная холангиография, при которой подтверждено наличие незначительной дилатации внепеченочных желчных протоков (9-10 мм).

Патологических включений не выявлено.

При этом рентген-эндоскопическая картина была расценена как характерная для ретродуоденальной перфорации.

После проведения дозированной папиллосфинктеротомии (рис. 3)

Произведено промывание забрюшинного пространства через перфорационное отверстие 100 мл раствора диоксидина (рис. 4).

Рис. 3. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия	Рис. 4. Промывание забрюшинного пространства через перфоративное отверстие раствором диоксидина

После этого предпринята попытка клипирования дефекта 12 перстной кишки. Однако адекватно укрыть дефект не представлялось возможным по техническим причинам в связи с тем, что во время установки клипатора в проекции дефекта при поднятом подъемнике дуоденоскопа происходило частичное смыкание бранш клипсы, что не позволяло полноценно захватить края перфорационного отверстия (рис. 5).

Рис. 5. Неудачная попытка клипирования перфорации через дуоденоскоп	Рис. 6. Установка билиарного нитинолового саморасширяющегося стента с целью компрессии и закрытия области перфорации

В связи с этим для обеспечения компрессии и закрытия перфорации стенки 12 перстной кишки окружающими тканями решено выполнить билиодуоденальное протезирование саморасширяющимся металлическим стентом. После установки пластиковой струны-проводника тип Metro, производства фирмы Wilson Cook (MET-35-480) в просвет холедоха был установлен саморасширяющийся стент длиной 4 см и диаметром 10 мм (SME-200P-10040, ≪Olympus≫). При этом отмечено сдавление стентом области перфорации с полным ее перекрытием (рис 6).

Для дополнительной герметизации дефекта стенки 12 перстной кишки, после замены дуоденоскопа на аппарат с торцевой оптикой, произведено клипирование дефекта двумя клипсами фирмы ≪Olympus≫ HX-610-135 (рис 7).

Рис. 7. Дополнительное клипирование верхнего края перфорации через гастроскоп

Послеоперационный период протекал без осложнений, что позволило разрешить питание per os и полностью активизировать пациентку к 4 суткам после повторного вмешательства. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 7 сутки после эндоскопического вмешательства под контрольное поликлиническое наблюдение с рекомендацией повторной госпитализации для удаления стента через 4-6 месяцев.

Таким образом, в случае интраоперационного выявления такого тяжелого осложнения эндоскопических транспапиллярных операций, как РДП, выполнение эндоскопического пособия с целью его коррекции показано и технически возможно. При этом основными способами закрытия возникшего дефекта стенки ДПК являются клипирование, билиарное стентирование и сочетание этих методов.

Список литературы:

1. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc. 1998;48:1–10

2. Wang P, Li ZS, Liu F, et al. Risk factors for ERCPrelate complications: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol. 2009;104:31–40.

3. Salminen P, Laine S, Gullichsen R. Severe and fatal complications after ERCP: analysis of 2555 procedures in a single experienced center. Surg Endosc. 2008;22(9):1965–1970.

4. Machado NO. Management of duodenal perforation post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography. When and whom to operate and what factors determine the outcome? A review article. Journal of the Pancreas. 2011;13(1):18–25.

5. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endoscopy 1991; 37: 383–393

6. Katsinelos P, Paroutoglou G, Papaziogas B, Beltsis A, Dimiropoulos S, Atmatzidis K. Treatment of a duodenal perforation secondary to an endoscopic sphincterotomy with clips. World Journal of Gastroenterology. 2005;11(39):6232–6234.

7. Small AJ, Petersen BT, Baron TH. Closure of a duodenal stent-induced perforation by endoscopic stent removal and covered self-expandable metal stent placement (with video) Gastrointest Endosc. 2007;66:1063–1065.

8. Mutignani M, Iacopini F, Dokas S, Larghi A, Familiari P, Tringali A, Costamagna G. Successful endoscopic closure of a lateral duodenal perforation at ERCP with fibrin glue. Gastrointest Endosc. 2006;63:725–727.