Эндосонография в диагностике холедохолитиаза

Эпштейн А. М., Дуберман Б. Л., Мизгирёв Д. В., Поздеев В. Н., Насонов Я. А., Горяев П. Л.
«Первая городская клиническая больница им Е. Е. Волосевич »
Северный Государственный Медицинский Университет
г. Архангельск

Введение.

Одним из критических моментов в лечении пациентов с подозрением на холедохолитиаз является отбор пациентов, которым показана эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). ЭРХПГ не является безопасной процедурой и может сопровождаться различными осложнениями (панкреатит, кровотечение, перфорация) с риском развития по данным разных авторов от 4 до 15%. В идеале это потенциально опасное исследование должно применяться только у пациентов с доказанным холедохолитиазом, которым требуется интервенционное вмешательство для его устранения. К сожалению, диагностические алгоритмы, построенные на клинических, лабораторных и данных трансабдоминального ультразвукового исследования (ТА-УЗИ) не обладают высокой степенью диагностической аккуратности. В результате у 38-80% пациентов с подозрением на холедохолитиаз, которым выполняется ЭРХПГ на холангиограмме камни отсутствуют. Введение в клиническую практику эндосонографии (эндоУЗИ) могло бы восполнить эту необходимость в безопасном и точном диагностическом исследовании.

Методы.

В исследование были включены пациенты с низким и промежуточным риском наличия холедохолитиаза, т.е. с шириной общего желчного протока ≤ 10 мм и/или повышением билирубина ≤ чем в 2 раза от нормы. Эндосонография выполнялась с помощью линейного эхоэндоскопа Pentax EG-3870UTK; 5–10 MHz и ультразвукового сканера Hitachi EUB-7000HV. При подозрении на наличие холедохолитиаза выполнялась ЭРХПГ с помощью видеоэндоскопа Pentax ED-3480TK. Все исследования выполнялись под внутривенной седацией с участием анестезиолога. При отсутствии данных за холедохолитиаз и при наличии показаний выполнялась лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной холангиографией. Если у пациента с гомогенными протоками по данным эндосонографии показаний к оперативному

лечению не было (пациенты после холецистэктомии), то такие пациенты клинически наблюдались в течение 6 месяцев после выполнения эндосонографии.

Результаты.

С сентября 2012 года по декабрь 2013 было выполнено 40 исследований пациентам с подозрением на холедохолитиаз. Среди пациентов преобладали женщины - 36 женщин и 4 мужчин. Средний возраст составил 55,8 ± 17 (21-89) лет. Общий билирубин перед назначением эндосонографии был 12,9±8,6 (5,6–41,5) мкмоль/л. Ширина общего желчного протока при ТА-УЗИ составила 6,8±2,7 (3-12) мм. В таблице №1 приведена сравнительная характеристика по уровню билирубина и ширине общего желчного протока групп пациентов с холедохолитиазом и гомогенными протоками. Обращает внимание, что несмотря на отсутствие достоверной разницы в данных о ширине общего желчного протока по данным ТА-УЗИ, в группе пациентов с холедохолитиазом ширина протока при эндоУЗИ была достоверно больше.

По данным эндосонографии подозрение на холедохолитиаз или камни были выявлены у 11 пациентов.

Средний размер камней, выявленных при эндосонографии составил 5,6±3,3 (2-12) мм. У 10 из них следующим этапом была выполнена ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ). В одном случае ЭРХПГ выполнить не удалось из-за выраженной деформации выходного отдела желудка. У половины пациентов ЭРХПГ с ЭПСТ была выполнена сразу после завершения эндосонографии, а у половины на следующий день из-за большой загруженности операционной в день выполнения эндоУЗИ. У 9 из 10 пациентов при выполнении ЭРХПГ был подтверждён диагноз холедохолитиаза и была выполнена литоэкстракция. У одного пациента с подозрением на холедохолитиаз по данным эндосонографии камней в желчных протоках выявлено не было, а была диагностирована стриктура терминального отдела холедоха.

В группе пациентов с гомогенными протоками (по данным эндоУЗИ) в четырёх случаях была выполнена лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной холангиографией, которая подтвердила отсутствие камней в протоках. При динамическом наблюдении за пациентами, у которых не было показаний к холецистэктомии, в течение 6 месяцев с момента выполнения эндоУЗИ холедохолитиаза выявлено не было и повторные исследоввания не выполнялись.

Осложнений при выполнении эндосонографии не было. Чувствительность метода составила 100%.

Специфичность 96,7%. Положительная прогностическая ценность 90%. Отрицательная прогностическая ценность 100%.

Заключение.

Эндосонография является эффективным методом выявления или исключения холедохолитиаза у пациентов с низким и промежуточным риском его наличия.

Остутствие осложнений на этапе диагностики позволяет её рекомендовать как первый этап диагностического поиска в этой группе пациентов.