Эндоскопические вмешательства при папиллостенозе

Котовский А. Е. - проф., Глебов К. Г. - к.м.н., Сюмарева Т. А., Дурдыклычев И. Х.
Первый МГМУим. И.М. Сеченова Москва, ГКБ №15
г. Москва

Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) является одним из распространенных заболеваний папиллы.

Основным методом диагностики поражений БСДК является дуоденоскопия и РПХГ, при которых выявляются воспалительные и рубцовые изменения сосочка, сужения терминального отдела холедоха, устья главного панкреатического протока, полипы и другие заболевания.

Для уточнения диагноза используют методы холангиоманометрии, измерения объемной и линейной скорости прохождения контрастного вещества, миографию БСДК, а также частоту сокращений сфинктера Одди. Однако даже по результатам всех этих методов не удается точно поставить диагноз папиллостеноза, особенно на ранних стадиях заболевания. Кроме того, выполнение подобных исследований в широкой клинической практике невозможно.

Сложность диагностики во многом определяет лечебную тактику при папиллостенозе, а также рестенозах после

эндоскопических или трансдуоденальных вмешательств на папилле.

Целью нашей работы явилась оценка результатов эндоскопического лечения ре- и папиллостенозов.

За последние 4 года были проанализированы результаты эндоскопического лечения изолированного стеноза и рестеноза БСДК у 85 больных, что составило 14% от всех доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы (исключены больные с сочетанием папиллостеноза и других заболеваний желчных протоков, например холедохолитиаза).

У 40 больных стеноз БСДК сочетался с хроническим калькулезным холециститом, у 19 - имелось рубцовое сужение

папиллотомного отверстия после ранее перенесенной ЭПСТ, а в 27 случаях папиллостеноз диагностирован после холецистэктомии.

У всех больных, поступивших в клинику имелся болевой синдром, при этом у 70% боли носили опоясывающий характер и иррадиировали в спину. У 5% имелась эктеричность склер.

По данным УЗИ у 82% больных имелись признаки билиарной гипертензии, при этом диаметр гепатикохоледоха колебался от 10 до 12 мм, что явилось показанием к проведению РПХГ.

Эндоскопическими критериями папиллостеноза считали: деформацию устья папиллы, точечное отверстие БСДК, воспалительные изменения слизистой оболочки в области сосочка.

При РПХГ имелось расширение гепатикохоледоха более 11 мм в диаметре с конусовидным сужением в терминальном отделе по типу ≪писчего пера≫. У 25% больных отмечен рефлюкс в главный панкреатический проток на протяжении 1,0 –1,5 см. Эвакуация контрастного вещества не наступала более

5 мин., при этом на рентгенотелевизионном экране можно было наблюдать единичные 3 –5 сокращений в минуту сфинктера Одди. Главный панкреатический проток у 85% был не расширен и составлял 1 –2 мм в диаметре, однако

эвакуация контрастного вещества из него была также замедленна.

У 20 больных, которым ранее выполнена эндоскопическая папиллотомия по поводу холедохолитиаза, как в сочетании с папиллостенозом, так и без него имелись признаки рестеноза. Папиллолотомный разрез был представлен в виде точечного отверстия, диаметром менее 1 мм, с плотной тканью вокруг, у 5 больных было визуализировано второе отверстие, соответствующее устью главного панкреатического протока. Во всех случаях отмечено отсутствие продольной складки, а на холангиораммах имелись признаки билиарной гипертензии.

Всем больным сразу после диагностического этапа были выполнены различные эндоскопические вмешательства.

(Таблица №1)

У 13 больных выполнена по стандартной методике канюляционная папиллотомия папиллотомом натяжного типа.

В большинстве случаев (28 больных) в связи с невозможностью канюляции отверстия БСДК осуществлена комбинированная ЭПСТ.

В связи с протяженным сужением терминального отдела холедоха у 8 больных была выполнена ограниченная ЭПСТ, дополненная баллонной дилатацией или транспапиллярныым стентированием холедоха.

При рестенозах после эндоскопических папиллотомий и невозможности повторного рассечения использовали метод баллонной дилатации. В качестве дилататоров применялись специальные баллоны с максимальным диаметром раскрытия 6 – 10 мм.

У всех больных после эндоскопических вмешательств был восстановлен желчеотток. Через сутки по данным УЗИ отмечено уменьшение диаметра гепатикохоледоха от 1 до 4 мм от исходного.

Однако в послеоперационном периоде у 12 больных (14,3%) отмечено обострение панкреатита, что потребовало

активной консервативной терапии.

С целью профилактики послеоперационного панкреатита, в случаях невозможности проведения канюляционной ЭПСТ, отсутствия продольной складки двенадцатиперстной кишки, папиллите, невозможности правильно ориентировать струну папиллотома мы выполняем папиллотомию при установленном в главный панкреатический проток проволочного проводника. Используя проводник как маркер панкреатического протока выполняли папиллотомию, постоянно контролируя положение проводника-маркера, кроме того, проводником можно было смещать устье панкреатического протока и создавать хорошую операционную экспозицию.

Данная техника применена нами у 8 больных, при этом ни в одном случае не отмечено развития панкреатита. Однако установка проводника в главный панкреатический проток представляет определенные сложности, что связано с анатомическим строением вирсунгова протока, увеличивает время и усложняет вмешательство.

Исходя из личного опыта при рестенозе БСДК следует шире использовать технику баллонной дилатации, как органосохраняющую операцию. Эффективность вмешательства зависит не столько от времени экспозиции раздутого баллона, сколько от давления в нем. Технические погрешности баллонной дилатации создают ложное представление о ее незначительной эффективности. Это вмешательство может использоваться при ограниченном по длине папиллотомном разрезе, что уменьшает число послеоперационных панкреатитов.

Таким образом, эндоскопические вмешательства при ре- и папиллостенозе трудны и чаще осложняются острым панкреатитом.

В связи этим требуются новые технические решения для безопасного и эффективного выполнения эндоскопических операций.