Миниинвазивные методы диагностики и лечения у больных с хроническим калькулезным холециститом, осложненный холедохолтиазом

Еремеева М. И. - врач-эндоскопист Намской центральной районной больницы Республики Саха (Я),
Яковлева З. А. - заведующий отделением эндоскопии РБ№2 ЦЭМП г.Якутск,
Гоголев Н. М. - доцент, к.м.н заведующий кафедрой хирургии и стоматологии ФПОВ

Актуальность.
Актуальность проблемы диагностики и лечения холедохолитиаза обусловлена увеличением количества больных желчнокаменной болезнью, отсутствием тенденции к снижению частоты осложненных вариантов ее течения. Большинство больных с холедохолитиазом пожилого и старческого возраста. Поиск малоинвазивных способов лечения холедохолитиаза при желчнокаменной болезни не теряет актуальности.

На ряду диагностической ЭРХПГ, выполнение лечебной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) сопровождаемая литоэкстракцией из холедоха позволяет на первом этапе лечения больных устранить конкремент холедоха и тем самым восстановить пассаж желчи в 12-типерстную кишку, ликвидировать желтуху, что ведет к снижению билиарной гипертензии. Тем самым достигается снижение категории тяжести больных в дооперационном периоде и отсроченная хирургическая операция производится с меньшим риском для больного и в большинстве случаев в меньшем объемом.

Материал и методы исследования: за время клинической интернатуры проведен анализ результатов хирургического лечения 180 больных с хроническим калькулезным холециститом осложненный холедохолитиазом находившихся на стационарном лечении в I-хирургическом отделении РБ№2 ЦЭМП с 2010 по 2012 гг. под руководством заведующего эндоскопическим отделением Яковлевой З. А.

За период 2010 - 2012гг в Республиканской больнице №2 Центр экстренной медицинской помощи РХПГ, ЭПСТ, МЭК
были выпонены 180 больным с хроническим калькулезным холециститом осложенным холедохолитиазом. Все пациенты поступили в экстренном порядке, что составляет 100%.

Срок госпитализации больных с момента заболевания:
- До 24 часов – 18 человек (10%).
- До 72 часов – 26 человек (14,5%).
- После 72 часов - 136 человек (75,5%).

Среди наблюдавшихся было 45 больных ( 25 %) в возрасте до 50 лет и 135 больных ( 75%) - старше 50 лет. Преобладающее количество больных составили женщины - 107 (59%) больных, мужчин 73 ( 41%). Таким образом, из пациентов прошедших лечение более половины 135 ( 75%) составили лица пожилого и старческого возраста.
Основное место среди сопутствующих заболеваний занимают болезни сердечно-сосудистой системы, которые
оказались фактором риска послеоперационных осложнений. В группе больных с патологией сердечно-сосудистой системы из 146 оперировано 98 (54%). После операции умерло 1.

Такая тактика способствует снижению летальности, а в ряде случаев позволяет использовать миниинвазивные хирургические вмешательства как окончательный эффективный метод лечения у больных с высоким оперативным риском -31 больным. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия рассматривается нами как альтернатива оперативных вмешательств на БДС, за исключением тех случаев, когда ее выполнить нельзя по техническим причинам. При конкрементах диаметром в 5-8 мм эндоскопическая папиллосфинктеротомия, как правило, способствует их самостоятельному отхождению. Иногда эндоскопическую папиллосфинктеротомию проводили в 3-4 этапа с перерывом
в 2-3 дня, что было связано с бо льшими размерами конкрементов.

Обследования больных начинали с ультразвукового исследования (УЗИ) – 180 (100%), и после этого решался вопрос о целесообразности выполнения ЭРХПГ.
В большинстве случаев диагностика заболевания с указанием характера желтухи и причины непроходимости желчных протоков у обследованных больных основываясь на данных комплексного обследования: сочетание УЗИ с фиброгастродуоденоскопией (ФГДС) – 180 (100%) и ЭРХПГ – 167 (97%). В особо сложных в диагностическом отношении случаях производили компьютерную томографию (КТ) – 40 (22%).

Результаты и обсуждения.
На основании полученных результатов диагностических исследований были выявлены различные причины, вызвавшие обтурацию желчных протоков. После проведения ЭРПХГ холедохолитиаз диагностирован у 133 (73%) больных, из них: крупный конкремент более 1см обнаружен у 18(10%) больных; ущемленный камень - в 11(6%) случаях; множественные конкременты холедоха – 9 (5%); рубцовый стеноз большого дуоденального соска(БДС) - у 32(17%), литиаз желчных протоков в сочетании со стенозом БДС- у 5(2,2%), аденома БДС - у 4(2%), острый панкреатит - 9 (5%).

Диагноз холедохолитиаза устанавливался на основании клинической картины (болевой синдром на момент осмотра или в анамнезе), данных лабораторных методов исследования (повышение уровня билирубина сыворотки крови на момент осмотра или в анамнезе), результатов УЗИ (расширение гепатохоледоха и выявления у ряда больных конкремента в ТОХ), результатов гастродуоденоскопии (выявление умеренно увеличенного (выбухающего) интрамурального отдела холедоха и результатов ЭРХГ (выявление дефекта наполнения или симптома “клешни” в ТОХ).

Диагноз сопутствующего стеноза БДС устанавливался на основании небольших (менее 0,2 см) размеров отверстия БДС, невозможности его канюляции катетером или папиллотомом, несмотря на удобную позицию, и полученное при ЭРХГ стреловидное сужение ампулярного отдела сосочка на протяжении до 2,0 см.
У большинства больных обтурационная желтуха была обусловлена литиазом желчных протоков, при этом у 1/3 больных конкременты локализовались в ретродуоденальном отделе холедоха и в ампуле дуоденального сосочка. Второе место среди причин обтурационного холестаза занимает рубцовый стеноз БДС - 32(17%),который сочетался с литиазом желчных протоков у 5(2,8%) больных.

Для устранения билиарной гипертензии на первом этапе 98(54,4%) больным производилась эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Показанием к её применению явились рубцовый стеноз дуоденального сосочка и холедохолитиаз, что создает условия для спонтанного отхождения камней в кишечник у 45 (25%) больных или их удаления путем экстракции корзинкой Дормиа 71 (39%). 24(13,3%) больным произведено чрескожно-чреспеченочное дренирование желчных протоков с целью временной декомпрессии желчевыводящих путей в виду крупных или вколоченных камней дистального отдела холедоха, это были больные с IV и V категорией тяжести физического состояния. Попытки ЧЧХГ и дренирования желчевыводящих путей у 2 больных осложнилось кровотечением. Эти больные взяты на открытую операцию в экстренном порядке.
Эффективность ЭПСТ оценивали через 3-5 дней после проведенной операции. Контрольные эндоскопические исследования, включающие гастродуоденоскопию и ЭРПХГ, позволяли установить восстановление нормального желчеоттока, адекватность рассечения стенозированного сосочка и необходимость досечения его в случае неполного устранения стеноза, а так же полноту освобождения желчных протоков от камней.

При повторном эндоскопическом исследовании решался вопрос в пользу хирургической операции, если эффективность ЭПСТ вызывала сомнения вследствие сохраняющегося нарушения желчеоттока в кишку и холангита; если обнаруживали большой камень желчного протока, размеры которого не позволяли свободно пройти ему через устье рассеченного сосочка, или выявляли множественный литиаз, когда рассчитывать на быстрый эффект было нельзя. По этим показаниям после ЭПСТ в срочном порядке проводили оперативное лечение традиционным способом.

Эффективность ЭПСТ определялась в плане устранения желтухи или ликвидации препятствия для желчеоттока, что в конечном итоге позволило воздержаться от хирургической операции у 24 (13,3%) больных или значительно сократить объем операций у 56(31%) больных. Устранение механического препятствия к оттоку желчи ликвидировало желтуху у 48 (26,6%) больных с холедохолитиазом.

Применение ЭРПХГ и ЭПСТ сопровождалось развитием осложнений у 6(3,3%) больных (кровотечение - у 2, острый панкреатит - у 6). После ЭПСТ у 2-х больных отмечалось умеренное кровотечение из папиллотомного разреза, которое было остановлено непосредственно во время эндоскопического вмешательства и проведением гемостатической терапии; у 6 больных имело место развитие отечного панкреатита, купированного консервативными мероприятиями. Летальных исходов после ЭРХПГ и ЭПСТ не было.
Из 180 больных на втором этапе лечения оперированы 156 пациент. 62 (34%) больных оперированы традиционным способом. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) проведена у 82 (45,5%) больных; Мини– доступом оперированы 12 (6%) больных. Летальный исходы были в 2 случаях после широкой лапаротомии у больных c сердечно-сосудистым сопутствующим заболеванием. У двоих больных при ЧЧХГ и дренирования желчевыводящих путей осложнилось кровотечением;
После мини-инвазивных операций летальных исходов не было. Срок длительности нахождения больных в стационаре, в среднем составил после мини-инвазивных методов оперативного лечения - 10 дней, после широкой лапаротомии - 20 дней

Список использованной литературы.
1. Быстров С.А. Миниинвазивные операции в лечении ЖКБ у пациентов с повышенным операционным риском/ С.А.Быстров, Б.Н.Жуков, В.О.Бизярин// Хирургия №7 : М. – 2010 - С 55-59.
2. Винокуров М.М. Новые аспекты в хирургическом лечении больных с острым холециститом в условиях крайнего севера/ М.М.Винокуров, 8. В.В.Савельев, А.А.Яковлев, А.П.Петров // Якутский медицинский журнал №1 : М.- 2010 – С 27-30.
3. Винокуров М. М. Острый холецистит: пути улучшения результатов хирургического лечения. – Новосибирск: Наука. – 2002. – 85 с.