Протезирование рубцовой стриктуры гепатикохоледоха. Клинический случай
Десятов Евгений Николаевич, к.м.н., доцент кафедры общей хирургии ТюмГМА, г. Тюмень.
Ерков Андрей Анатольевич, заведующий отделением эндоскопии, врач-эндоскопист МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень.
Петухова Галина Александровна, врач-эндоскопист МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень.
Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует клиническую эффективность протезирования гепатикохоледоха в отдалённом послеоперационном периоде саморасправляющимся покрытым нитиноловым стентом вследствие его повреждения при холецистэктомии и формированием рубцовой стриктуры.
Больная А., 1954 года рождения, в 03.2007 году была госпитализирована в экстренном порядке с клиникой калькулёзного холецистита в один из хирургических стационаров г. Тюмени. Пациентке через 7 суток была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Во время операции диагностировано ранение холедоха, вследствие чего выполнена лапаротомия, гепатикохоледохоанастомоз, дренирование по Керу. Фистулография выполнена на 19 сутки после операции – контраст свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Больная выписана с рекомендациями через 4 месяца удалить дренаж. В хирургическом стационаре 08.2007 в плановом порядке после фистулографии удалён дренаж по Керу. В 12.2007 в экстренном порядке госпитализирована в хирургический стационар МСЧ «Нефтяник» с клиникой механической желтухи (билирубин общий/прямой 108,0/40,9 мкмоль/л) и болевым синдромом, по данным сонографии общий печёночный проток 0,9 см, дуоденоскопии – БДС не изменён, отмечен активный пассаж светлой желчи. Лечение консервативное - выписана на 4 сутки для амбулаторного лечения. В 09.2009 госпитализирована в хирургический стационар МСЧ «Нефтяник» с идентичной клиникой (билирубин общий/прямой 106,7/70,4 мкмоль/л). Выполнено ЭРХПГ – гепатикохоледох с наличием стриктуры в средней его части (в этой же проекции определены клипсы), протяжённостью до 1 см, диаметром 2-3 мм, расширен до 1,3 см выше стриктуры и до 0,7 см ниже стриктуры. После папиллосфинктеротомии из холедоха удален сладж. Пройти выше стриктуры канюлей по струне – проводнику не удалось. После купирования механической желтухи больная выписана для амбулаторного лечения. В 06.2010 с аналогичной клиникой (билирубин общий 115,6 мкмоль/л) пациентка госпитализирована в хирургический стационар, где ранее выполнялась холецистэктомия. Выполнена ЭРХПГ – внутрипечёночные протоки расширены до 10 мм, в проекции культи пузырного протока определена деформация, стриктура до 1 мм, протяжённостью 6 мм на уровне клипсы. Через стриктуру проведена струна-проводник, установлен пластиковый стент 8,5 Fr – 6 см. Больная выписана для амбулаторного лечения. В 07.2012 пациентка госпитализирована в хирургический стационар МСЧ «Нефтяник» с идентичной клиникой (билирубин общий/прямой 157,4/116,0 мкмоль/л). Выполнено ЭРХПГ – гепатикохоледох с наличием стриктуры в средней его части, диаметром 1-2 мм, расширен до 1,5 см выше стриктуры и до 1,5 см ниже стриктуры, определены тени флотирующих конкрементов до 5 мм - удалены корзиной Дормиа. Пройти выше стриктуры канюлей по струне – проводнику и установить стент не удалось. Продолжительность манипуляции 50 минут. После купирования желтухи и болевого синдрома пациентка выписана с рекомендациями выполнения реконструктивной операции на гепатикохоледохе. В 08.2012 с аналогичной клиникой (билирубин общий/прямой 109,4/29,6 мкмоль/л) больная госпитализирована в хирургический стационар, где ранее выполнялась холецистэктомия. Выполнено ЭРХПГ, установлен пластиковый стент, получен пассаж мутной желчи. Пациентка выписана для амбулаторного лечения с рекомендациями выполнения планового оперативного лечения через 2-3 месяца. В 08.2013 больная госпитализирована в хирургический стационар МСЧ «Нефтяник» с типичной клиникой (билирубин общий/прямой 33,3/15,3 мкмоль/л). Удалён инкрустированный пластиковый стент, выполнено ЭРХПГ (Рис. 1) – картина прежняя, в области конфлюенса определён флотирующий конкремент размерами 5-6 мм. Канюля и струна-проводник проведены через стриктуру, установлен пластиковый стент CLSO-07-09 (Cook, Ирландия), диаметром 7 Fr. Продолжительность манипуляции 80 минут. Пациентке предложена через 1 месяц временная (на 4 месяца) установка покрытого саморасправляющегося нитинолового стента с лассо для последующего удаления.
Больная поступила в плановом порядке 19.09.2013 года в хирургический стационар МСЧ «Нефтяник» для рестентирования гепатикохоледоха. Учитывая технические трудности, возникающие при прохождении стриктуры канюлей со струной – проводником, вследствие рубцовой деформации верхней трети холедоха и расположенной выше рубцовой стриктуры, в данном клиническом случае было применено нестандартное техническое решение. Ранее установленный пластиковый стент был канюлирован с последующим введением контраста и проведением струны – проводника Tracer® Metro Direct (Cook, Ирландия) через просвет стента в сегментарные протоки печени, после чего канюля была удалена. Установленная в печёночных протоках струна – проводник была пропущена (со стороны рабочего канала) через раскрытую монофиламентную диатермическую петлю (Endoflex, Германия), последняя была низведена через рабочий канал дуоденоскопа до уровня пластикового стента. Стент был жёстко захвачен диатермической петлёй за дистальную часть ниже флепа (для избегания перекоса стента), втянут и извлечён через рабочий канал дуоденоскопа. После втяжения стента в рабочий канал, струна – проводник фиксировалась V – groove подъёмником дуоденоскопа Olympus TJF-160VR. По установленной таким образом струне-проводнику был проведён и установлен (Рис.2) выше и ниже стриктуры покрытый саморасправляющийся нитиноловый стент c лассо HANAROSTENT® biliary SHCL-08-080-180 (M.I.Tech, Корея), диаметр стента после раскрытия 8 мм, длина 80 мм. Продолжительность манипуляции 35 минут. В 12.2013 на контрольной дуоденоскопии отмечен свободный пассаж светлой желчи через стент. Больная жалоб не предъявляет, ограничений в питании не придерживается, отмечает прибавку массы тела на 3 кг.
В 01.2014 нитиноловый стент (Рис. 3) удалён – вместе со стентом отошёл конкремент размером 5 мм (Рис. 4), располагавшийся выше стриктуры. Выполнено ЭРХПГ – диаметр холедоха в области стриктуры 6 мм, тени конкрементов не определяются, отмечен пассаж светлой желчи.
Анализируя клиническую эффективность пластиковых стентов, нельзя не отметить хорошие непосредственные результаты и стоимость стентирования, однако отложения бактериальных плёнок и солей желчных кислот в отдалённом периоде приводят к инкрустации стента с дальнейшим развитием холангита. Это в свою очередь диктует необходимость рестентирования или выполнение реконструктивного хирургического вмешательства. Этих недостатков билиарных пластиковых стентов не имеют покрытые нитиноловые стенты – диаметр стента от 8 до 10 мм с постоянной радиальной силой. Мы считаем, что применение саморасправляющихся покрытых нитиноловых стентов, позволяет достичь стойкого клинического эффекта сопоставимого с традиционным хирургическим лечением. Накопление опыта подобных вмешательств в дальнейшем определит круг больных, у которых возможно и предпочтительно эндоскопическое лечение рубцовых послеоперационных стриктур желчных протоков.
