Первый опыт трансмурального дренирования жидкостных образований поджелудочной железы в Красноярском крае

А.Б. Денисова - Врач-эндоскопист
П.С. Жегалов - Зав. отделением эндоскопии,
А.В. Самойленко -Врач-эндоскопист
Краевая клиническая больница, отделение эндоскопии.
г. Красноярск.

Жидкостные образования поджелудочной железы (ПЖ) могут возникать вторично вследствие скопления жидкости после некроза тканей поджелудочной железы, травмы [1]. При хроническом панкреатите жидкостные образования могут встречаться в 20-40% случаев [2]. Чаще всего показаниями к лечению жидкостных образований ПЖ являются боль в животе, обструкция выходного отдела желудка, быстрое насыщение, потеря веса, желтуха и инфицирование образования [3]. Другими показаниями могут явиться компрессия больших сосудов, кровоизлияние в полость кисты, панкреато-плевральная фистула, кисты, диаметр которых больше 5 см через шесть недель после основного заболевания, и не имеющие положительной динамики, толщина стенки кисты больше 5 мм [4]. Кисты ПЖ редко разрешаются спонтанно, чаще в том случае, если их диаметр не превышает 4 см и они располагаются вне ПЖ [5]. Гнойные осложнения встречаются у 1,2 - 8,8% больных с острым панкреатитом (ОП) [6] и являются основной причиной смерти больных с ОП, летальность при которых достигает 85,7%. Это обстоятельство подчеркивает, насколько актуальна проблема диагностики и лечения гнойных осложнений деструктивного панекреатита (ДП). Летальность при консервативном лечении гнойного процесса в ПЖ и забрюшинной клетчатке достигает 100%.

Эндоскопическое дренирование рекомендовано в качестве терапии первой линии для неосложненных кист, доступных для эндоскопических манипуляций, так как по сравнению с хирургическим лечением ниже затраты, уменьшаются сроки госпитализации, а качество жизни выше после эндоскопического лечения [3]. Клинический успех эндоскопического дренирования кист ПЖ составляет 70-87% с уровнем осложнений от 11 до 34% [7, 8]. Кроме эндоскопического трансмурального дренирования под ЭУС контролем, существует альтернативные способы лечения, такие как транспапиллярное дренирование, хирургическое дренирование, чрескожное дренирование. Преимуществом эндоскопического дренирования пвевдокист ПЖ является более низкий уровень смертности (0,2%) по сравнению с хирургическим дренированием (2,5%) [4,9]. Прямое сообщение панкреатического протока и псевдокист ПЖ отмечается в 40-66% случаев [10]. Уровень рецидивов при долгосрочном наблюдении псевдокист ПЖ составляет 11% и 10% при эндоскопическом наблюдении и хирургическом соответственно.[4, 9]. Тем не менее, смертность, связанная с вмешательством, ниже при транспапиллярном дренировании, чем при трансмуральном дренировании, но отдаленные результаты лечения одинаковы[8, 10] Транспапиллярный способ обычно применяется при относительно небольших размерах образования (до 5 см), расположенного в головке или теле ПЖ. Трансмуральное дренирование может быть проведено через стенку ДПК или желудок. Имеются сообщения о том, что отдаленные результаты лучше при трансдуоденальном (83%) доступе, чем при трансгастральном (64%), хотя осложнения встречаются одинаково часто (10%) [11].


Рис. 1. Гетерогенное образование ПЖ без наличия четкой капсулы	Рис. 2. Гомогенное образование ПЖ, в просвете образования вилуализируется пункционная игла

Стенты после проведения дренирования не должны удаляться до разрешения кисты и не ранее, чем через два месяца от момента установки [12]. Основными осложнениями дренирования являются кровотечение, перфорация и инфицирование кисты. В литературе нет данных об эффективности антибиотикопрофилактики, но назначение антибиотиков рекомендовано сразу же после вмешательства. Серьезное кровотечение обычно возникает из расширенных вен и артерий. Псевдоаневризма селезеночной артерии может возникнуть вследствие близкого расположения кисты, поэтому при проведении дренирования следует обращать внимание на наличие псевдоаневризмы и при ее наличии следует проводить предварительную ее эмболизацию. Внепеченочная портальная гипертензия возникает у 15% больных с хроническим панкреатитом, она связана с развитием псевдокист ПЖ и высоким риском осложнений при хирургических вмешательствах [13]. Также ЭУС дает преимущества при дренировании абсцессов ПЖ и при организованных образованиях после некроза ПЖ. Кроме того, в литературе имеются данные о необходимости проведения ЭРХПГ перед дренированием для решения вопроса о стентировании Вирсунгова протока [12, 14].

При наличии постнекротических бесстеночных образований менее 10 см возможно успешное дренирование несколькими пластиковыми стентами и выведении зонда через нос при дренировании через одно отверстие, а при размерах образования больше 12 см необходимо несколько трансмуральных отверстий для адекватного оттока содержимого [15]. При длительном стоянии саморасправляющихся стентов и консолидации полости возможна миграция саморасправляющегося стента в полость кисты. Нет данных о том, что при жидкостных образованиях ПЖ стентирование саморасправляющимися стентами эффективнее стенторования пластиковыми в отношении уровня осложнений и частоты рецидивов [16].


Рис. 3. Пластиковый стент и гнойное содержимое псевдокисты ПЖ после ее дренирования	Рис. 4. Саморасправляющийся стент и содержимое жидкостного образования ПЖ с гетерогенной структурой (секвестры)

Тем не менее, хоть метод трансгастрального и трансудоденального дренирования жидкостных образований ПЖ имеет явные преимущества по сравнению с отрытой операцией, метод этот не слишком широко распространен в повседневной практике. В ноябре – декабре 2013 года в эндосокопическом отделении Краевой клинической больницы г.Красноярска было произведено три операции трансгастрального дренирования жидкостных образований ПЖ под ЭУС-контролем. Двум больным были установлены пластиковые стенты 4 см длиной, диаметром 8,5 Fr Endoflex, по поводу жидкостных образований с четкой капсулой в области хвоста ПЖ, гомогенным содержимым, давность панктреонекроза у них составляла до 2 месяцев. Размер образования в первом случае составлял 10х7 см, во втором – 3х5 см. После установки стентов при контрольном ультразвуковом исследовании образования значительно уменьшились в объеме, остались остаточные полости до 2х3 см и 1,5 см в диаметре. Еще одному пациенту был установлен саморасправляющийся покрытый металлический стент Hanarostent, давность панкреонекроза составляла около одного месяца, четко ограниченной капсулы у образования не было, размер образования составлял 9,9х9,3см в хвосте ПЖ. Структура образования была негомогенная за счет наличия секвестров различного размера. В результате стентирования на контрольном осмотре полости псевдокисты не определяется. Во всех случаях при контрастировании отсутствовало сообщение полости образования с панкреатическим протоком. В результате лечения болевой синдром был купирован, все трое пациентов выписаны на амбулаторное долечивание с положительной динамикой, рекомендациями контроля через месяц после выписки.

Таким образом, наш опыт подтверждает данные литературы о том, что трансмуральное дренирование жидкостных образований ПЖ является эффективным и безопасным методом лечения, существенно сокращающим пребывание больного в стационаре и более щадящим для больного. Несомненно, этот метод требует более широкого внедрения в практику, клинического опыта

Список литературы:

Baron T.H. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis / T.H. Baron // – 1996. - № 111.- P. 755–764.
Abdallah A.A. Biliary tract obstruction in chronic pancreatitis / A.A. Abdallah, J.E. Krige, P.C. Bornman // HPB. – 2007. - № 9. – P. 421-428.
Varadarajulu S. Equal efficacy of endoscopic and surgical cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst drainage in a randomized trial / S. Varadarajulu [et al.] // Gastroenterology. – 2013. - № 145. – P. 583-590.
Lerch M.M. Pancreatic pseudocysts: observation, endoscopic drainage, or resection? / M. M. Lerch [et al.] // Duetsch Arztebl Int. – 2009. - №106. P. - 614-621.
Gouyon B. Predictive factors in the outcome of pseudocysts complicating alcoholic chronic pancreatitis / B. Gouyon [et al.] // Gut. – 1997. – № 41. – P.821-825.
Becker J.M. Prognostic factors in pancreatic abscesses / J.M. Becker, J.H. Pemberton, E.P. DiMagnoetal // Surgery. -1984. -Vol.96. - №3.- P.455-461.
Cahen D. Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts: long-term outcome and procedural factors associated with safe and successful treatment / D. Cahen [et.al] // Endoscopy.- - №37. – P. 977–983.
Hookey L.C. Endoscopic drainage of pancreatic-fluid collections in 116 patients: a comparison of etiologies, drainage techniques, and outcomes / L.C. Hookey [et al.] // GastrointestEndosc. – 2006. - №63. - P.635–643.
Rosso E. Pancreatic pseudocyst in chronic pancreatitis: endoscopic and surgical treatment / E. Rosso [et al.] // Dig Surg. – 2003. - № 20. P. 397-406.
Barthet M. Clinical usefulness of a treatment algorithm for pancreatic pseudocysts / M. Barthet [et al.] // GastrointestEndosc. – 2008. - № 67. – P. 245-252.
Beckingham I.J. Endoscopic management of pancreatic pseudocysts / I.J. Beckingham [et al.] // Br J Surg. – 1997. - № 84. – P. 1638-1645.
Arvanitakis M. Pancreatic-fluidcollections: a randomized controlled trial regarding stent removal after endoscopic transmural drainage / M. Arvanitakis [et al.] // GastrointestEndosc. – 2007. - № 65/ P. 609-619.
Izbicki J.R. Extrahepatic portal hypertension in chronic pancreatitis: an old problem revisited / J.R. Izbicki [et al.] // Ann Surg. – 2002. - № 236. – P. 82-89.
Baron T.H. Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts / T.H. Baron // J Gastrointest Surg. – - №12. – P. 369–372.
Varadarajulu S. Multiple transluminal gateway technique for EUS-guided drainage of symptomatic walled-off pancreatic necrosis / S. Varadarajulu [et al.] //GastrointestEndosc. – 2011.- № – P. 74-80.
Young J. Metal versus plastic stent for transmural drainage of pancreatic fluid collections / J. Young, B. Shyam, S. Varadarajulu// ClinEndosc. – 2013. - № 46. – P. 500-502.