Эффективность современных чреспапиллярных эндоскопических вмешательств в лечении больных с механической желтухой

Габриэль С.А., Гучетль А.Я., Дынько В.Ю., Гольфанд В.В.
Г. Краснодар. Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения «Краевая клиническая больница №2» Министерства Здравоохранения Краснодарского Края (ГБУЗ «ККБ№2»).

Целью данной работы было определить эффективность эндоскопических чреспапиллярных методов в диагностике и лечении пациентов с механической желтухой различной этиологии в условиях нашей клиники.

Работа основа

а на проспективном анализе 824 больных  с механической желтухой, проходивших обследование и лечение в ГБУЗ ККБ №2 г. Краснодара за период 2008-2012 гг. В исследование были включены все больные с уровнем билирубина выше 20 мкмоль/л.

В данной группе применялся следующий спектр эндоскопических чреспапиллярных методов: ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), эндоскопическая механическая литоэкстракция (ЭМЛЭ) и литотрипсия (ЭМЛТ), эндоскопическая электрогидравлическая литотрипсия (ЭЭГЛТ), назобилиарное дренирование (НБД), эндоскопическая билиарная дилятация и бужирование, эндоскопическое стентирование.

В зависимости от вида выявленной патологии пациенты распределились следующим образом: ЖКБ и холецисто-холедохолитиаз – 328 пациентов (39,8%), ПХЭС и холедохолитиаз – 109 пациентов (13,3%), ЖКБ и холецистолитиаз (транзиторная желтуха, при ревизии холедоха конкрементов не оказалось) – 115 пацинтов (14%), хронический осложненный панкреатит (со стриктурой терминального отдела холедоха) – 132 пациента (16%), рубцовые стриктуры холедоха – 9 пациентов (1,1%), рубцовые стриктуры холедоха и холедохолитиаз – 6 пациентов (0,7%), острый панкреатит (панкреонекроз) – 18 пациентов (2,2%), ятрогенное повреждение холедоха – 6 пациентов (0,7%), С-r головки поджелудочной железы – 41 пациент (5%), С-r головки поджелудочной железы и холедохолитиаз – 2 пациента (0,2%), С-r холедоха различного уровня – 30 пациентов (3,7%), С-r желчного пузыря – 5 пациентов (0,6%), С-r желудка – 1 пациент (0,1%), С-r БДС – 22 пациента (2,6%). Большинство пациентов это пациенты с механической желтухой доброкачественного генеза (87,7%). Больных с онкологическими заболеваниями, вызвавшими механическую желтуху, было 101 человек, что составило 12,3 % от общего количества.

В анализируемой группе гнойный холангит выявлен как осложнение основного заболевания у 9,8% (81 больной). Дивертикулы имели место у 122 больных (14,8%), причем у 84 больных БДС располагался парапапиллярно, у 38 больных имел интрадивертикулярное расположение. 

Общее количество эндоскопических вмешательств, выполненных пациентам нашей группы – 2734. Из них: 1066 РХПГ, 751 эндоскопическая папиллотомия, 600 эндоскопических механических литоэкстракций, 60 эндоскопических механических литотрипсий, 41 браш-биопсия, 40 биопсий БДС, 131 билиарное стентирование, 8 бужирований холедоха, 6 балонных дилятаций стриктур холедоха, 23 назо-билиарных дренирований, 8 эндоскопических контактных электро-гидравлических литотрипсий.

Мы проанализировали этапность эндоскопических вмешательств в диагностике и лечении этой группы больных (табл.№1).

Табл. №1. Этапность выполнения эндоскопических вмешательств (n = 824)

Мы проанализировали виды и количество осложнений при эндоскопических вмешательствах в данной группе больных (табл. № 2).

Табл. №2. Частота и характер осложнений при выполнении чреспапиллярных вмешательств (n = 824).

В анализируемой группе отмечено 6 летальных исходов (0,7%). Во всех случаях смерть не связана с выполнением эндоскопического вмешательства, а обусловлена тяжелым общим состоянием больных при поступлении и прогрессированием симптомов полиорганной недостаточности.

В данной группе у 24 больных эндоскопические чреспапиллярные вмешательства оказались не эффективными.  Это составило 2,9%. Основной причиной неудач явились случаи невозможности литоэкстракции конкрементов холедоха. У 800 больных (97,1%) задача эндоскопического вмешательства была выполнена.

Таким образом, эффективность чреспапиллярных вмешательств в данной группе больных представлена в виде таблице №3.

Табл. №3. Эффективность эндоскопических вмешательств у больных с механической желтухой (n = 824)

Выводы: Комплексное применение эндоскопических чреспапиллярных методик показало свою высокую эффективность (97,1%) в диагностике и лечении больных с механической желтухой с невысокой частотой осложнений и неудач. Данный показатель напрямую зависит от аппаратно-инструментального оснащения лечебного учреждения.

Основной причиной механической желтухи у больных многопрофильного стационара является холедохолитиаз (67%). Основная причина неудач эндоскопической санации холедоха при холедохолитиазе – невозможность захвата крупных и вклиненных конкрементов корзинкой Дормиа или доступа к БДС после перенесенных ранее резекций желудка.