Билатеральное билиодуоденальное стентирование непокрытыми саморасширяющимися стентами через просвет ранее установленного покрытого нитинолового стента у пациента после резекции желудка по Бильрот - II

Будзинский С.А., Федоров Е.Д., Горбачев Е.В.,
Чернякевич П.Л., Луммер К.Б., Бахтиозина Д.В.
НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии: кафедра госпитальной хирургии № 2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н. И. Пирогова (зав. - проф. С.Г. Шаповальянц); ГКБ №31 ДЗ г. Москвы ( гл. врач Р.А. Маслова), Москва.

Лечение больных с механической желтухой (МЖ) остается актуальной проблемой хирургической гепатологии. Одной из причин, вызывающих механическую желтуху является опухолевое поражение органов панкреатобилиарной зоны [1]. В настоящее время эндоскопическое билиодуоденальное стентирование желчных путей считается «золотым» стандартом при паллиативном лечении обструкции желчных путей бластоматозного генеза или этапом подготовки пациентов к последующему радикальному хирургическому лечению [2]. При этом наиболее сложным для эндоскопической коррекции является высокий блок билиарного тракта, причинами которого могут являться опухоль гепатикохоледоха с рапространением на долевые протоки или без него, поражение желчного пузыря и компрессия лимфоузлами гепатодуоденальной связки или метастазами печени проксимальных отделов внепеченочных либо внутрипеченочных протоков.

При высоком опухолевом поражении области бифуркации и более проксимальных отделов встает вопрос о билатеральном стентировании печеночных протоков. Транспапиллярная установка стентов в оба печеночных протока является более физиологичной чем антеградное чрескожно-чреспеченочное дренирование желчного дерева, но в то же время по праву считается одной из наиболее сложных процедур в современной эндоскопии панкреатобилиарной зоны [3]. Тем не менее в настоящее время в подобных случаях выполняется билатеральная установка как пластиковых, так и нитиноловых саморасширяющихся стентов (СРС) [4].

В клинике госпитальной хирургии № 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе 31 ГКБ  с 01.2007 по 01.2014 выполнено 448 билиарных стентирований по поводу опухолевой обструкции желчного дерева. При этом в 27 (6%) случаях при распространении бластоматозного процесса на бифуркацию и долевые печеночные протоки потребовалось выполнение билатерального стентирования. Установка пластиковых стентов была выполнена в 24 наблюдениях, а билатеральное стентирование СРС – в 3.

Представляем клинический случай успешного эндоскопического выполнения билатерального билиодуоденального стентирования билиарными СРС у пациента, пренесшего в анамнезе резекцию желудка по Б-2, а также установку покрытого билиарного СРС и распространением опухолевого поражения выше этого стента.

Пациент Ю., 82-х лет, за год до первичного поступления в нашу клинику, перенес операцию в объеме резекции желудка по Бильрот II, холецистэктомии, холедохолитотомии и наружного дренирования холедоха по поводу опухоли желудка T2N0M0, хронического калькулезного холецистита и холедохолитиаза. Через 6 месяцев после операции, в связи с развитием механической желтухи на фоне стриктуры общего желчного протока (ОЖП) неясного генеза пациенту была выполнена антеградная установка пластикового билиодуоденального стента. Однако, еще через 5 месяцев после этого пациент вновь попал в клинику с явлениями обструкции стента и рецидивом механической желтухи. Инкрустированный дренаж был эндоскопически удален, однако, выполнить рестентирование ретроградно по техническим причинам не удалось. При чрескожно-чреспеченочном контрастировании был выявлен полный блок в области дистальных отделов гепатикохоледоха (тип I по классификации Bismuth). В связи с этим было выполнено повторное антеградное стентирование ОЖП покрытым саморасширяющимся стентом (Hanarostent SHC-08-80—180) с гладким послеоперационным течением и разрешением клинической картины механической желтухи.

Тем не менее через 5 месяцев больной повторно был госпитализирован с клинической картиной механической желтухи. При этом по данным трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии определялось очаговое образование ворот печени и выраженная дилатация долевых и внутрипеченочных протоков. При эзофагогастроеюноскопии, выполнявшейся эндоскопом с торцевой оптикой ((тип IV по классификации Bismuth). -1TQ160, Olympus) была выявлена частичная инкрустация стента, а при проведении холангиорафии констатировано, что проксимальный край стента находится тотчас ниже бифуркации, в то время как стриктура расположена выше нее с переходом на терминальные отделы обоих печеночных протоков. При этом имеет место расширение обоих долевых печеночных и сегментарных протоков (тип IV по классификации Bismuth).

В связи с интраоперационными находками было выполнено билатеральное билиодуоденальное стентирование пластиковыми стентами через просвет СРС (Рис.1).

В послеоперационном периоде было отмечено разрешение явлений механической желтухи и пациент был выписан из стационара.

Через 2 месяца больной вновь обратился в клинику с явлениями нарастающей механической желтухи. По данным УЗИ брюшной полости было отмечено выраженное расширение внутрипеченочных протоков и крупный конгломерат лимфоузлов в проекции гепатодуоденальной связки.

Было выполнено очередное неотложное ретроградное оперативное вмешательство. Дуоденоскоп EVIS TJF-160Q (Olympus) проведен в приводящую петлю тонкой кишки, где визуализированы два обтурированных замазкообразными массами пластиковых билиарных стента, выступающий в просвет кишки через покрытый СРС. После их удаления была выполнена ретроградная холангиография по данным которой диаметр правого и левого долевых протоков составлял 8 и 7 мм соответственно, при этом отмечалось сужение терминальных отделов обоих долевых протоков до 1-3 мм (Рис.2).

Учитывая данные ретроградной холангиографии принято решение о выполнении билатерального стентирования двумя непокрытыми билиарными СРС. Через просвет ранее установленного СРС в левый и правый долевые протоки проведены 2 пластиковые струны фирмы Wilson Cook (MET-35-480) (Рис. 3).

После этого по струнам параллельно друг другу поочередно установлены непокрытые СРС фирмы Boston Scientific (Wallstent Biliary RX) длиной 10см и диаметром 8 мм. каждый (Рис. 4).

При рентгенологическом и эндоскопическом контроле отмечено адекватное стояние дренажей, заключавшееся в активном поступлении через их просвет желчи и быстрой эвакуации контрастного вещества из супрастенотических отделов желчного дерева.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Было отмечено разрешение механической желтухи, и на 5 сутки после вмешательства пациент был выписан из стационара.

Таким образом, билатеральное билиарное стентирование нитиноловыми саморасширяющимися стентами при высоком опухолевом поражении желчного дерева, вне всякого сомнения является технически сложной эндоскопической методикой. В то же время оно возможно даже при таких осложняющих факторах, как резекция желудка в анамнезе и распространение опухолевого роста выше ранее уже установленного билиарного СРС.

Литература.

Данилов М.В., Глабай В.П. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии. Анналы хирургической гепатологии. – 1997. Т.2, с.110-116.

Маады А.С. Обоснование применения эндоскопических способов дренирования желчных путей при злокачественных новообразованиях оранов панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой. Диссертация на соискание ученной степени кандидата наук. Москва. - 2002.

Raju R.P., Jaganmohan S.R., Ross W.A., et al. Optimum palliation of inoperable hilar cholangiocarcinoma: comparative assessment of the efficacy of plastic and self-expandable metallic stents. Digestive Diseases and Sciences. – 2011. V.56, №5, P.1557-1564.

Paik W.H., Park.Y.S, Hwang  G.H.,et al. Palliative treatment with self-expandable metallic stents in patients with advanced type III or IV hilar cholangiocarcinoma: a percutaneuous versus endoscopic approach. Gastrointestinal endoscopy. – 2009. V.69. №1. P.55-62.