Случай выявления неопухолевого желудочно-тонко-толстокишечного свища при диагностической гастроскопии

Николаев А. Ю., врач-эндоскопист эндоскопического отделения ГУЗ «КБСМП № 15».
Орешкин А. Ю., к. м. н., заведующий операционным отделением ГУЗ «КБСМП № 15», ассистент кафедры хирургических болезней и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» (зав. кафедрой профессор А. В. Быков).
Степанов С. Л., врач-эндоскопист, зав. отделением эндоскопии ГУЗ «КБСМП № 15».
Ивченко Ю. В., врач-эндоскопист эндоскопического отделения ГУЗ «КБСМП № 15».
город Волгоград.

Введение.

В настоящее время желудочно-толстокишечные свищи являются редким заболеванием, преимущественно наблюдаемым при местнораспространённом раке желудка или толстой кишки. Неопухолевые свищи развиваются крайне редко и встречаются, как правило, у оперированных пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. В работах отечественных и зарубежных авторов, опубликованных во второй половине прошлого века, до введения в широкую клиническую практику H₂-гистаминоблокаторов и ингибиторов протонной помпы, случаи формирования желудочно-тонко-толстокишечных свищей описывались в 10,5% случаев развития пептической язвы анастомоза [Ситенко В. М., Курыгин А. А., 1970]. При этом чаще всего желудочно-тонко-толстокишечный свищ диагностировался на почве пептических язв анастомоза после гастроеюностомии, значительно реже - после резекции желудка или на почве язвы двенадцатиперстной кишки. При современных возможностях консервативной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки случай диагностики желудочно-тонко-толстокишечного свища является весьма редким. Основным методом диагностики желудочно-толстокишечных свищей является ирригоскопия, хотя выявление данной патологии возможно и при эндоскопических исследованиях: колоноскопии или, как в нашем случае, гастроскопии.

Цель.

На основании отдельно взятого редкого случая продемонстрировать сохраняющуюся актуальность такого осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у оперированных пациентов, как формирование желудочно-тонко-толстокишечного свища.

Материал и методы.

Пациент 61 года. Жалобы на слабость, частый (до 5 раз в сутки) жидкий или полуоформленный стул с примесью непереваренной пищи, стремительно нарастающую потерю веса (до 20 кг. за последние полгода, при этом около 15 кг. за последние 1,5 месяца), изжогу, горечь во рту, периодическое вздутие в верхних отделах живота. Участковым терапевтом направлен на диагностическую гастроскопию.

Результаты.

При плановой амбулаторной диагностической гастроскопии пищевод свободно проходим, не изменён. Кардия смыкается не полностью. Культя желудка объёмом ~ 1/2 от обычных размеров желудка. В её просвете скудное количество прозрачного секрета. Складки обычных размеров, свободно расправляются при инсуффляции воздуха. Слизистая бледно-розовая, гладкая, блестящая, в области анастомоза ярко диффузно гиперемирована, отёчная. Определяется анастомоз диаметром до 2,0 см., который функционирует как жом, свободно проходим. За анастомозом имеется ампулообразное расширение, диаметром около 4,0 см., от которого отходит 4 петли. Две из них имеют большой диаметр и треугольный просвет. Две другие округлой и щелевидной формы, диаметром 2,0 см. Приводящая петля тонкой свободно проходима до культи 12 п. кишки. Продольная складка не напряжена; БДС конусовидный, без особенностей. Отводящая петля тонкой свободно проходима, просвет её без особенностей. Слизистая тонкой кишки бледно-розового цвета, гладкая, матовая, без очаговых дефектов. Перистальтика в кишке глубокая, равномерная. Обе петли толстой кишки свободно проходимы, в их просвете оформленный кал серого цвета. Толстая кишка расправляется быстро. Форма просвета соответствует отделам толстой кишки. Гаустры и складки имеют нормальный рельеф. Слизистая толстой кишки на доступных осмотру участках бледно-розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок выражен хорошо, чёткий. Новообразований, дефектов слизистой при исследовании не выявлено. Диагностирован желудочно-тонко-толстокишечный свищ. Из эндоскопического кабинета в срочном порядке госпитализирован в хирургическое отделение ГУЗ «КБСМП № 15» с диагнозом: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. С/п резекции 1/2 желудка по Бильрот-2 (17 лет назад). Желудочно-тонко-толстокишечный свищ. Туберкулёз левого лёгкого (по анамнезу).

Лабораторно в общем анализе крови эритроциты 3,35 * 10¹² /л., гемоглобин 108 г/л., ЦП = 0,98, тромбоциты 250 * 10⁹ /л., лейкоциты 8,0 * 10⁹ /л., (эозинофилы 1, палочкоядерные 22, сегментоядерные 64, лимфоциты 6, моноциты 7); СОЭ = 28 мм./час. Общий анализ мочи в пределах нормы. Биохимический анализ крови: креатинин: 91 мкмоль/л., мочевина: 5,0 ммоль/л., глюкоза: 6,4 ммоль/л., остаточный азот: 18,1 ммоль/л., билирубин общий: 8,8 мкмоль/л., билирубин прямой: 1,0 мкмоль/л., билирубин непрямой: 7,8 мкмоль/л., тимоловая проба: 1 ед., АлАт: 20,6 ЕД/л., щелочная фосфатаза: 329 ЕД/л. (норма от 58 до 258 ЕД/л.), общий белок: 60,9 г/л. Коагулограмма: протромбиновое время: 18 сек., протромбиновый индекс: 96 %, фибриноген А: 9 г/л (норма до 4 г/л.). Группа крови 0_αβ (I), Rh-фактор (+) положительный.

При УЗИ органов брюшной полости выявлены ультразвуковые признаки выраженных диффузных изменений в паренхиме печени и поджелудочной железе; свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу не выявлено.

При рентгеноскопии пищевод проходим, стенки эластичные, контуры чёткие. Желудок резецирован на 1/3-1/2 объёма. Газовый пузырь формируется с приёмом бария. Складки слизистой умеренно извитые, рельеф зернистый из-за слизи. Приводящая петля тонкой кишки достаточно выполнена контрастом, просвет её не изменён, рисунок слизистой перистый. Контур культи желудка «бахромчатый», стенки умеренно эластичные. Желудочно-тонкокишечный анастомоз функционирует, от задней стенки анастомоза свищ в толстую кишку – селезёночный угол. Петли тонкой кишки туго выполнены контрастом, расположены в левой половине брюшной полости. Пальпация умеренно доступная, смещаемость (пассивная) сохранена. Через 4 часа после приёма бария на обзорной рентгенограмме брюшной полости следы контраста в петлях тонкой кишки (в малом тазу), большая часть бария в петлях ободочной кишки. Заключение: Оперированный желудок (резекция 1/3-1/2 по Бильрот-2), функционирующий анастомоз. Тонко-толстокишечный свищ в области анастомоза – в ободочную кишку (селезёночный угол). Ускоренная эвакуация. Демпинг-синдром? Межкишечные спайки.

Рентгенограмма грудной клетки (обзорно). Справа поля чистые. Слева в верхнем поле (на верхушке, в подключичной области до II межреберья) фиброзно-очаговый туберкулёз в стадии кальцинации и уплотнения. Специфический фиброз. Рекомендуется консультация фтизиатра.

После предоперационной подготовки, по жизненным показаниям, была выполнена комплексная реконструктивная ререзекция желудка по Ру с резекцией и анастомозом ободочной кишки. Продолжительность вмешательства составила 4 часа. Послеоперационный период протекал без осложнений. За время госпитализации перелито 350 мл. свежезамороженной плазмы. Эритроцитарная масса не переливалась. Период госпитализации составил 18 койко-дней (послеоперационный период – 12 дней).

При эндоскопическом контроле (гастроскопия) через 2,5 месяца после выписки дефектов слизистой культи желудка, доступных осмотру отделов тонкой кишки не выявлено. Клинически стул нормализовался, стал набирать вес, проходит лечение у фтизиатра.

Выводы.

Представленный клинический случай осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в виде формирования желудочно-тонко-толстокишечного свища свидетельствует о сохраняющейся актуальности данной формы неопухолевых желудочно-кишечных свищей. Диагностическая гастроскопия, выполняемая по поводу диарейного синдрома, выявления источника анемии и причины потери массы тела пациента, ранее прооперированного по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки стала надёжным методом диагностики желудочно-тонко-толстокишечного свища. Эндоскописту, выполняющему обследование пациента, перенесшего резекцию желудка или наложение гастроеюноанастомоза, следует помнить о возможности развития такого редкого в современных условиях осложнения, как желудочно-тонко-толстокишечный свищ и не пренебрегать осмотром постанастомотических отделов тонкой кишки.