Влияние показателя времени выведения колоноскопа на показатель выявления аденом толстой кишки
Н.В. Нехайкова1, врач-эндоскопист
С.В. Кашин1, к.м.н., заведующий эндоскопическим отделением
1 ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», отделение эндоскопии
г. Ярославль
Рак ободочной и прямой кишок (колоректальный рак, КРР) является глобальной проблемой мирового здравоохранения. Ежегодная заболеваемость достигает 1 млн случаев, при этом КРР занимает второе место по ежегодной смертности, которая превышает 500 тыс. случаев в год. По данным международного агентства по изучению рака (IARC), заболеваемость КРР в 2012 г. в мире составила 1,36 млн. и 447 тыс. случаев в Европе, а смертность — 693 тыс. в мире и 215 тыс. в Европе. В России по данным 2016 года колоректальный рак занимает четвёртое место в структуре по распространённости злокачественных новообразований и составляет 243,9 случая на 100 000 населения. В России отмечается рост распространённости злокачественными новообразованиями ободочной и прямой кишок. В 2006 году распространённость колоректального рака составляла 161,9 случаев на 100 000 населения, а в 2016 году – 243,9. Одним из основных показателей, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. Отмечается рост диагностики колоректального рака на ранней стадии заболевания. В 2006 году показатель диагностики КРР в I–II стадии заболевания составил 74,9 %, а в 2016 году – 97,2 % от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России. Также отмечается снижение показателя диагностики КРР в III cтадии заболевания: в 2006 году – 62%, в 2016 году – 51% и снижение показателя диагностики КРР в IV cтадии заболевания: в 2006 году – 56%, в 2016 году – 47,5%. Повышение показателя выявления КРР на ранних стадиях и понижение показателя запущенности (IV ст.) свидетельствует о росте диагностических возможностей, об оснащенности медицинских учреждений высокоэффективным диагностическим оборудованием и о развитии новых диагностических методик. Последние проведённые исследования показали снижение показателя смертности от КРР на протяжении двух последних десятилетий в ряде стран с высоким уровнем дохода, таких как США и Япония. В Европе тоже наблюдается тенденция к снижению смертности от КРР с начала 1990-х годов для популяции в целом. И за последние два десятилетия в Европе наблюдается тенденция выявления КРР на ранней стадии. Недавно проведённое исследование B. Edwards c коллегами предположили, что сокращение показателя смертности от КРР в США на 53% объясняется широким внедрением и использованием колоноскопии, как основного метода скрининга КРР. В странах Европы, где скрининг КРР только начинает широко внедряться, еще недостаточно данных для изучения влияния скрининга КРР на показатель смертности от КРР. Однако имеющиеся данные свидетельствуют, что в Европейских странах с наибольшим снижением смертности от КРР существуют и широко применяются национальные программы скрининга КРР и в качестве основного метода скрининга КРР применяется эндоскопическое обследование – колоноскопия. Колоноскопия является наиболее эффективным методом в диагностике предопухолевой патологии и рака на ранних стадиях развития опухолевого процесса. Однако даже ведущие медицинские центры публикуют данные о возможном пропуске аденом толстой кишки и рака при колоноскопии. Mary Than at al. в Великобритании провели ретроспективное исследование по оценке показателя пропущенных аденом (Miss rate). В исследование было включено 150 пациентов с установленным диагнозом злокачественного новообразования ободочной и прямой кишок, которые в предыдущие три года до установки диагноза проходили различные обследования толстой кишки. Был проведён анализ медицинской документации этих пациентов и было установлено, что 85 пациентов из 150 в предыдущие три года проходили колоноскопию. 26 пациентам из 150 диагноз КРР был выставлен впервые. Из этих 26 человек 3 проходили колоноскопию в предшествующие три года. Таким образом исследование показало, что уровень пропущенных аденом (Miss rate) при проведении колоноскопии составил 3,5 % (3/85). Все эти данные свидетельствуют о необходимости совершенствования техники и технологий диагностической колоноскопии, подготовки врачей в соответствии с современными стандартами, предъявляемыми к специалистам, проводящим скрининговые обследования.
В связи с этим, вопросы совершенствования эндоскопических методик диагностики рака этой локализации, повышения качества эндоскопического исследования остаются по-прежнему в центре внимания широкого круга онкологов, гастроэнтерологов, эндоскопистов. В странах, где организованы национальные программы скрининга колоректального рака, создаются специальные рекомендации, направленные на снижение риска осложнений во время исследований, определяются стандарты и показатели качества колоноскопии. Рабочая группа Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии опубликовала в марте 2017 года новый документ, в котором представлен список семи ключевых показателей эффективности выполнения колоноскопии и их стандарты (целевые значения). Современному врачу-эндоскописту необходимо понимать значение и знать минимальный стандарт каждого из семи ключевых показателей эффективности выполнения колоноскопии. Владение техникой проведения колоноскопии недостаточно для выполнения высококачественной колоноскопии, важно соблюдение целевых значений основных показателей эффективности выполнения колоноскопии. Главная ценность колоноскопии, как скринингового метода, зависит от качества проведённого осмотра слизистой оболочки толстой кишки, а результаты являются решающим фактором для определения интервала последующих колоноскопий. На базе нашего отделения в рамках улучшения качества колоноскопии было проведено исследование по оценке корреляции между двумя основными индикаторами качества колоноскопии: временем выведения колоноскопа и показателем выявления аденом толстой кишки. Показатель выявления аденом (Adenoma Detection Rate – ADR). Относится к разделу выявления патологии (Identification of pathology). Описание показателя: это процент колоноскопий хотя бы с одной гистологически подтверждённой аденомой. Показатель вычисляется отношением числа колоноскопий, в которых хотя бы одна гистологически подтверждённая аденома, к числу всех колоноскопий, проведённых в возрасте 50 лет и старше. Рациональность: ADR отражает адекватный (внимательный) осмотр слизистой оболочки толстой кишки. Стандарт: минимальный стандарт ≥ 25%. Если минимальный стандарт не выполняется отдельно у врача-эндоскописта, то необходимо оценить компетентность данного врача, уделить особое внимание анализу времени выведения колоноскопа (Colonoscopy Withdrawal Time – CWT). Время выведения колоноскопа (Colonoscopy Withdrawal Time – CWT) должно быть измерено. Целевой показатель: > 98%. При скрининговой колоноскопии без выявления патологии время выведения колоноскопа должно быть свыше 6 минут. Исследование было проведено в период между августом 2016 года и апрелем 2017 года. В исследование были включены 987 пациентов (65,9 % женщин, 34,1 % мужчин, средний возраст 51 год). В исследование включались пациенты с адекватной очисткой толстой кишки. Все выполненные колоноскопии были сгруппированы в четыре группы в зависимости от значения времени выведения колоноскопа. (CWT≤6 мин, CWT 7-9 мин, CWT 10-12 мин, CWT≥13 мин). В каждой группе был оценён показатель выявления аденом. Колоноскопии выполнялись эндоскопами фирмы Olympus 190 and 180 серий.
Результаты: 987 пациентов: показатель интубации слепой кишки (Cecal intubation rate -CIR) 92,3% (911 случаев), показатель выявления полипов (Polyp detection rate PDR) 49,3% (487 случаев). Показатель выявления аденом (Adenoma detection rate -ADR) 21,2% (209 случаев). ADR у мужчин - 27%, ADR у женщин - 16%. ADR 9,6 % для первой группы (CWT≤6 мин) сравнили с показателем ADR 19,8% второй группы (CWT 7-9 мин, 207 случаев) (p<0,005). ADR 9,6 % для первой группы (CWT≤6 мин) сравнили с показателем ADR 29,2 % третьей группы (CWT 10-12 мин, 192 случая) (p<0,001). ADR 9,6 % для первой группы (CWT≤6 мин) сравнили также с показателем ADR 37,6% четвёртой группы (CWT≥13 мин, 156 случаев) (p<0,001). Время выведения не было измерено в 58 случаях.
Выводы: наши данные демонстрируют, что показатель ADR значительно снижается, когда показатель времени выведения колоноскопа ≤6 минут. Возрастание времени выведения колоноскопа ассоциировано с высоким уровнем показателя выявления аденом, что приводит к повышению качества проводимой колоноскопии. В нашем исследовании возрастание показателя выявления аденом было в основном за счёт выявленных аденом размером ≤ 5 мм (diminutive adenomas) и за счёт аденом, выявленных в правых отделах толстой кишки.
Современная колоноскопия, выполняемая с учетом всех индикаторов качества, способна повысить показатели выявляемости предопухолевой патологии и рака толстой кишки на ранних стадиях развития, что в конечном итоге приведет к снижению показателей заболеваемости и смертности от рака толстой кишки.
