Эндоскопическое удаление новообразований ободочной кишки методом  диссекции в подслизистом слое

Мтвралашвили Д.А., Веселов В.В., Ликутов А.А., Югай О.М.
ФГБУ «ГНЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» МЗ РФ,
Москва

В структуре онкологических заболеваний в  нашей стране колоректальный рак (КРР) занимает второе-третье место. Наиболее известна последовательность морфогенеза КРР через аденому к карциноме. В связи с этим, раннее выявление и удаление аденом толстой кишки (ТК), с позиций профилактики КРР, является актуальной задачей. По данным литературных источников у 24% - 36% пациентов старше 40 лет при скрининговой колоноскопии диагностируются аденомы ТК. Многие авторы отмечают трудности в диагностике плоских аденом ТК небольших размеров, имеющих, тем не менее, значительную распространенность и высокий индекс малигнизации (Winawer SJ, Zauber AG., 2011).

При этом, авторы отмечают, что своевременное эндоскопическое удаление доброкачественных  новообразований ободочной и прямой кишки способно снизить риск развития колоректального рака на 76-90% (Заикин С.И., 2009).

Диссекция в подслизистом слое.

Эндоскопическая подслизистая диссекция (ЭПД) – это операция по удалению пораженного опухолью участка слизистой оболочки и части подслизистого слоя с помощью специального эндоскопического инструментария, разработанная для эндоскопического удаления единым блоком опухолей желудочно-кишечного тракта, имеющим диаметр более 2 см.

Методика подслизистой диссекции.

Диссекция в ободочной кишке начинается от дистальной части новообразования к проксимальной. Изначально, для поднятия образования над подлежащими тканями,  выполняется инъекция специального раствора в подслизистый слой. Для этого чаще всего применяется 0,4% раствор гиалуроната натрия (самое длительное действие) или  10% раствор глицерина с небольшим количеством индигокармина и 0,001% эпинефрином. После подслизистой инъекции выполняется окаймляющий разрез слизистой с достаточным запасом до подслизистого слоя. В последнее время чаще всего применяется частичный окаймляющий разрез, в связи с тем, что при полном циркулярном надрезе  может исчезнуть необходимое поверхностное натяжение слизистой. Разрез слизистой оболочки выполняется с помощью эндоножа в  режиме коагуляции. Далее формируется лоскут слизистой оболочки, вместе с прилежащей  к нему дистальной частью новообразования, после чего, для обеспечения визуализации операционного поля, он поднимается с помощью прозрачного колпачка, предварительно надетого на торцевую часть эндоскопа. При необходимости, для более удобного выполнения оперативного вмешательства, производится замена типа эндоножа. Чтобы избежать активного кровотечения, крупные сосуды подслизистого слоя предварительно коагулируются, а при наличии жировой ткани производится ее "вскрытие". Также "вскрывается" подслизистый слой для определения степени опухолевой инвазии.

Следующим этапом является непосредственно диссекция. Она осуществляется эндоножом в режиме коагуляции. Негативными факторами, оказывающими непосредственное влияние на  развитие осложнений, являются: наличие выраженного фиброза в подслизистом слое или уменьшенное пространство между подслизистым и мышечным слоем. В этих ситуациях необходимо очень тщательное рассечение тканей в подслизистом слое для избегания перфорации. Еще одним фактором, снижающим этот риск, является качественная, порой неоднократная, инъекция жидкости в подслизистый слой.

После окончания диссекции осматривается раневая поверхность: при визуализации мышечного слоя в области удаленного новообразования производится ее клипирование  эндоклипсами (Yamamoto K, с соавт., 2015).

Завершающим этапом операции является извлечение удаленного единым блоком новообразования, после чего, оно  передается для гистологического исследования.

Собственный опыт.

В отделении эндоскопической диагностики и хирургии ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» МЗ РФ накоплен собственный  опыт удаления новообразований ободочной кишки методом диссекции в подслизистом слое. В период с 2016 по 2017 год была выполнена 71 подобная манипуляция на ободочной кишке.  Среди пациентов было 28 (40%) мужчин и 43 (60%) женщины, средний возраст которых составил 64,3 года (от 26 до 80 лет).

По локализации новообразования распределились следующим образом: 16 (22%) - в слепой, 15 (21%) - в восходящей, 8 (11%) - в поперечной ободочной кишке, 4 (7%) - в нисходящей и 28 (39%) - в сигмовидной кишке. Диаметр их составлял от 2 до 8 см (в среднем 3,2 см). Из 71 новообразования 3 (4%)  имели рецидивный характер после предшествующих попыток их эндоскопического удаления. Все новообразования имели широкое основание; по макроскопической форме 36 (51%) из них были плоскими (тип 0-IIa по Парижской классификации), 14 (20%) -  плоско-стелющимися (0-II a + LST – NG), и 21 (29%) – смешанными (LST-G+NG).

Продолжительность операций составляла от 30 минут до 6 часов 32 минут (среднее время 2 часа 9 минут). Во время операции у 1-го (1,4 %) пациента имело место выраженное кровотечение, которое не удалось остановить эндоскопическими манипуляциями, что потребовало выполнения экстренной полостной операции. В 2-х (2,8%) случаях, при удалении крупных новообразований, произошла перфорация стенки кишки с формированием отверстий диаметром 0,2 и 0,3 см. В одном из них ситуация была разрешена эндоскопически (ушивание перфоративного отверстия клипсами), во втором потребовалось хирургическое вмешательство.

При гистологическом исследовании извлеченныхмакропрепаратов были получены следующие данные:

• 50 (70%)  тубулярных, тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденом с умеренной дисплазией эпителия;
• 3 (4%) зубчатые аденомы с минимальной и умеренной дисплазией;
• 11 (16%) тубулярных  и тубулярно-ворсинчатых аденом с участками сarcinoma in situ; 
• 7 (10%) тубулярных и тубулярно-ворсинчатых аденом с участками  умеренно- и высокодифференцированной аденокарциномы.

Заключение:

Таким образом, на сегодняшний день эндоскопическая диссекция в подслизистом слое является эффективным и относительно безопасным методом удаления эпителиальных новообразований ободочной кишки. Преимуществом диссекции перед резекцией слизистой оболочки является удаление более крупного (>20мм) эпителиального образования единым блоком, недостаток метода – длительность выполнения вмешательства и риск перфорации кишечной стенки. При диссекции выраженный фиброз в подслизистом слое является фактором риска возможной перфорации. Для выполнения диссекции в подслизистом слое врач должен обладать значительным опытом в проведении эндохирургических вмешательств, а также выполнения эндоскопического гемостаза и клипирования перфоративных отверстий в стенке ободочной кишки.

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое обеспечивает малую травматичность лечения, возможность определения адекватной тактики удаления доброкачественных и озлокачествленных эпителиальных образований ободочной кишки и, как следствие, позволяет добиться положительного результата вмешательства и быстрой медико-социальной реабилитации пациентов.