Стентирование толстой кишки: современный взгляд на проблему трех специалистов: хирурга, онколога и эндоскописта
д.м.н. Коржева И.Ю., д.м.н. Галаева Е.В.,
к.м.н. Разживина А.А., Комиссаров Д.Ю., Грачёв А.А.
ГКБ им. С.П. Боткина, г.Москва
ФГБОУ ДПО РМАНПО кафедра эндоскопии,
г.Москва
Актуальность проблемы: Несмотря на стремительное развитие хирургической и анестезиологической техники острая обтурационная кишечная непроходимость (ООТКН) относится к числу самых тяжелых состояний в экстренной хирургии. Сохраняются стабильно высокие показатели летальности при ООТКН, которые по данным разных авторов колеблются в пределах 23-52%. Неблагоприятные исходы оперативного лечения ООТКН во многом связаны с тяжестью состояния пациентов на поздних стадиях заболевания, подавляющее большинство больных (60-90%) поступают в сроки от 3-х суток и более от начала клинических проявлений ООТКН. Причинами ООТКН в 25-40% случаев является колоректальный рак, при этом у трети пациентов на момент операции определяется 4 стадия заболевания. В 16-39% наблюдений обтурационная кишечная непроходимость развивается на фоне запущенных опухолей внекишечной локализации. Так же причинами ООТКН являются рубцовые стриктуры, возникшие после ранее перенесенной лучевой терапии, ишемического колита, осложненного дивертикулеза, воспалительных заболеваний толстой кишки (22-30%). При этом не менее 80-90% всех пациентов, поступающих с ООТКН – больные старше 65 лет и практически у 100% больных сопутствующие заболевания заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Эффективность консервативного лечения ООТКН, включающего в себя сифонные клизмы, декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, инфузионную, спазмолитическую терапию крайне низка. Ранее единственным эффективным методом лечения ООТКН являлось хирургическое вмешательство. В настоящее время, наиболее перспективными методами ликвидации ООТКН и восстановления пассажа по толстой кишке являются эндохирургические методики. К ним относятся восстановление просвета кишки путем эндоскопической плазменной реканализации, стентирования опухолевого стеноза толстой кишки, формирования колостомы лапароскопическим методом. В ГКБ имени С.П.Боткина накоплен опыт стентирования толстой кишки у 56 больных ООТКН.
Цель исследования: оценить эффективность лечения пациентов ООТКН с помощью колоректального стентирования СМРС.
Материалы и методы: За период 2012-2017гг. в ГКБ им. С.П. Боткина госпитализировано 340 пациентов с ООТКН. Всем пациентам с момента госпитализации проводился комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленный на точную оценку состояния больного, установление причин ООТКН, консервативных методов ликвидации кишечной непроходимости и предоперационной подготовки.
У 12 (3.5%) из 340 больных удалось добиться разрешения явлений нарушения кишечной проходимости с помощью консервативных мероприятий. Неэффективность консервативной терапии потребовала выполнения экстренных операций. Экстренные и срочные вмешательства предприняты у 280 (82.3 %) пациентов: выполнены операции в объеме резекции левых отделов ободочной кишки, правосторонней гемиколэктомии, формирования двуствольной колостомы, формирования двуствольной илеостомы. С 2008г в клиническую практику стал внедряться способ лечения ООТКН путем установки колоректальных стентов. Установка колоректальных стентов при ООТКН осуществлена у 56 (16.5 %) больных – эта часть пациентов составила основную группу анализа. В контрольную группу включены случаи заболевания остальных 280 (82.3%) пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства по поводу ООТКН.
Показаниями к колоректальному стентированию являлись: обтурационная кишечная непроходимость (в т.ч. декомпенсированная), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, обусловливающих непереносимость хирургического вмешательства, диссеминация опухолевого процесса, техническая возможность проведения проводника через зону сужения просвета толстой кишки (остаточный просвет не менее 2 мм).
Противопоказаниями к колоректальному стентированию являлись: подозрение на перфорацию опухоли, рак нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Колоректальное стентирование выполнялось в эндоскопической рентгеноперационной, в ходе видеоэндоскопической колоноскопии под постоянным рентгеновским контролем с помощью ЭОП. Колоноскоп подводился к месту сужения, контрастировали зону сужения жидким водорастворимым контрастом, определяя его «топографию» и протяженность. Затем по каналу колоноскопа, под контролем зрения и рентгеноскопии металлический проводник проводился с избытком за зону сужения, после чего по нему устанавливалась система доставки колоректального стента. Раскрытие стента контролировалось при рентгеноскопии. В течение первых суток после стентирования у пациентов отмечались клинические признаки восстановления кишечного пассажа: начинали отходить кишечные газы, стул, иногда обильный, уменьшалось вздутие живота. В послеоперационном периоде в течение 3-6 суток пациентам проводилась коррекция водно-электролитных и белковых нарушений, анемии, лечение сопутствующих заболеваний. После выполнения контрольной ирригоскопии больные в стабильном состоянии выписывались из стационара под наблюдение хирурга и онколога.
Результаты: установкой колоректальных стентов достигнуто восстановление кишечной проходимости у 54 (96%) из 56 пациентов. В 4 (7,1%) случаях наблюдалась дислокация колоректальных стентов, при этом в 3 из 4 случаев произошла дислокация покрытых колоректальных стентов. В 1 наблюдении мигрировал непокрытый колоректальный стент, установленный в восходящую ободочную кишку. Во всех случаях мигрировавшие стенты удалось репонировать в места их исходной установки. В 2 (3,6%) случаях при установке колоректальных произошла перфорация распадающихся опухолей сигмовидной кишки, что потребовало выполнения экстренных операций – лапаротомии, сигмоидэктомии, санации брюшной полости. Один из этих пациентов умерна 2 сутки после экстренного хирургического вмешательства на фоне прогрессирования сердечно-сосудистой недостаточности; во втором случае больная с множественными метастазами рака в головном мозге умерла через 1 месяц после экстренной операции на фоне нарастания тяжести неврологической симптоматики. В одном случае установить колоректальный стент не удалось – остаточный просвет в зоне стеноза менее 1 мм (для проводника не проходим).
Заключение: Наш опыт колоректального стентирования у больных ООТКН позволяет оценить достоинства и недостатки этого метода.
Достоинства: выполненное по показаниям колоректальное стентирование высокоэффективный метод восстановления пассажа по толстой кишке, практически не оказывает негативного влияния на течение основного заболевания, не приводит к снижению качества жизни пациентов. Установка колоректального стента позволяет, благодаря декомпрессии кишечника, консервативным способом устранить развившиеся в этой связи критичные нарушения гомеостаза, предоставляет время для необходимого дообследования и, при наличии показаний, для подготовки больного к плановой радикальной или циторедуктивной операции, для коррекции сопутствующей патологии, для проведения ПХТ.
Недостатки: высокая стоимость колоректального стента; необходимость постоянного наличия в составе круглосуточной дежурной бригады врачей подготовленных специалистов – эндоскописта, ренген-хирурга, анестезиолога, непредсказуемая вероятность осложнений (перфорации опухоли, перфорация кишки, миграция стента, кровотечение).
