Обновление клинических рекомендаций США по скринингу колоректального рака: колоноскопия как метод выбора
Иванова Е.В. – д.м.н., гл научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ФГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России; зав. отд. эндоскопии АО «Клиника К+31 Петровские ворота», Москва.
Федоров Е.Д. –профессор, д.м.н., гл. н. сотр. НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ФГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России; клин. зав. отделением оперативной эндоскопии ГБУЗ ГКБ № 31 ДЗМ, Москва.
Скрининг колоректального рака (КРР) - это процесс выявления предраковых поражений и ранних форм КРР у бессимптомных людей, при отсутствии у них в анамнезе рака или предраковых поражений. В июне 2017 года рабочая группа по колоректальному раку, объединившая представителей трёх медицинских обществ США (Американский колледж гастроэнтерологии; Американская гастроэнтерологическая Ассоциация и Американское Общество Гастроинтестинальной эндоскопии) выпустила обновленные клинические рекомендации по скринингу КРР [1]. Представляем их краткий обзор.
В США скрининг КРР, как правило, осуществляется после обращения пациента к лечащему врачу. Такой скрининг называется оппортунистическим (случайным, несистематическим). Программируемый скрининг, иногда называемый организованным, является общесистемным организованным подходом предоставления скрининга населению или участникам страховых программ. В США национальная программа скрининга КРР отсутствует, хотя несколько крупных фондов страхования предлагают программируемый скрининг, как правило, с исследованием кала на скрытую кровь иммунохимическим методом (FIT). Несмотря на потенциальные преимущества программного скрининга, его отсутствие не помешало Соединенным Штатам достичь самых высоких в мире показателей согласия на проведение скрининга КРР (до 60%) и наибольшего снижения заболеваемости и смертности от КРР. Причём эти результаты практически полностью основаны на оппортунистическом подходе. Снижение заболеваемости в Соединенных Штатах составило 3-4% в год и 30% в первом десятилетии этого столетия в целом.
В условиях оппортунистического скрининга медицинские работники могут использовать несколько стратегий для привлечения пациентов к скринингу. Одна из стратегий основана на «множестве предложений», при которой пациенту предлагают на выбор два и более скрининговых теста, объясняя при этом преимущества, риски и затраты на каждый из них. «Последовательный подход» к скринингу включает в себя сначала предложение первого, наиболее предпочтительного скринингового исследования; если пациент отказывается от первого варианта, рассматривается второй скрининговый тест и так далее. В США последовательный подход в первую очередь включает предложение выполнить колоноскопию, а в случае отказа от неё – иммунохимический тест на скрытую кровь или иной скрининговый тест. Третий подход к проведению скрининга, который называется «риск-стратифицированный подход», предлагается лицам со средним риском развития КРР. Например, такие факторы, как пожилой возраст, мужской пол, ожирение, диабет, и курение – напрямую связаны с повышенным риском развития колоректальных аденом и раков, и именно эти факторы риска могут быть использованы для выделения наиболее угрожаемой подгруппы среди лиц со средним риском развития КРР.
Скрининговые тесты (исследования) делятся на три уровня, в зависимости от их характеристик, стоимости и практических соображений. Первый уровень тестов - колоноскопия (проводится каждые 10 лет) и ежегодный иммунохимический тест на скрытую кровь (FIT). Колоноскопия и FIT - это краеугольные камни скрининга и должны рекомендоваться независимо от выбранной стратегии привлечения пациента. Колоноскопия и FIT рекомендуются в качестве тестов выбора, тогда как другие варианты предлагаются в качестве альтернативы. Тесты второго уровня включают КТ-колонографию (- каждые 5 лет), FIT тест ДНК (- каждые 3 года) и гибкую сигмоидоскопию (- каждые 5-10 лет). Эти тесты являются приемлемыми для скрининга, но каждый из них имеет недостатки по сравнению с тестами первого уровня. Капсульная колоноскопия (- каждые 5 лет), является тестом третьего уровня из-за ограниченных доказательных данных и существующих препятствий для применения, Начинать привлечение пациентов со средним риском развития КРР к скринингу рекомендуется с возраста 50 лет.
Целью скрининга является снижение заболеваемости и смертности от КРР. Для достижения обеих целей тесты должны выявлять предраковые поражения с высоким риском малигнизации и рак на ранней (поддающейся радикальному лечению) стадии. Обнаружение и удаление предраковых поражений предупреждает развитие КРР. Согласно классификации гистологических типов образований выделяется два основных типа предраковых поражений толстой кишки - это обычные аденомы и зубчатые поражения. Разные скрининговые тесты имеют преимущества либо недостатки в отношении выявления разных типов предраковых поражений, особенно это актуально в отношении выявления зубчатых поражений.
Аденомы, также известные как обычные аденомы, являются предшественниками приблизительно 70% всех КРР. Клинически значимыми являются «развитые» аденомы, описываемые как поражения размером ≥1см, с наличием либо высокой степени дисплазии, либо ворсинчатого компонента. Колоноскопия имеет важное преимущество перед другими методами скрининга из-за способности как выявить, так и удалить «развитые» и другие, менее значимые, аденомы. Хотя «неразвитые» аденомы имеют меньшую клиническую значимость и не являются целью для иных методов скрининга за исключением колоноскопии, эндоскописты также стремятся выявить и удалить эти поражения.
Зубчатые колоректальные поражения представляют собой развивающееся направление в области предраковых колоректальных поражений. На долю «зубчатых предшественников» приходится до 30% КРР. В ряду зубчатых поражений, гиперпластические полипы, в настоящее время не рассматриваются как предраковые, а зубчатые полипы на широком основании (также известные под имененем зубчатая аденома на широком основании) и традиционные зубчатые аденомы считаются таковыми.
Зубчатые поражения на широком основании достаточно распространены (встречаются в 8-9% скрининговых колоноскопий, выполненных высокопрофессиональными эндоскопистами), и в отличие от обычных аденом распространены в проксимальных отделах толстой кишки. Зубчатые аденомы чаще всего имеют плоскую форму и/или широкое основание, как правило, не имеют кровеносных сосудов на поверхности (в отличие от обычных аденом), и, в отличие от обычных аденом сложнее выявляются при колоноскопии. Из-за своей распространенности и предракового потенциала, зубчатые аденомы на широком основании являются основными предраковыми зубчатыми поражениями.
Традиционные зубчатые аденомы являются редким поражением, часто расположены в левой половине толстой кишки, как правило, на широком основании и с равномерно распределёнными диспластическими изменениями. Поскольку традиционные зубчатые аденомы встречается реже, имеют дисплазию и гистологически - ворсинчатую структуру роста, они часто неверно интерпретируются как тубуло-виллёзные обычные аденомы.
Особенности этих 2 типов предраковых поражений имеют прямое отношение к существующим скрининговым тестам. Колоноскопия является критерием стандарта для выявления всех предраковых колоректальных поражений. Колоноскопия демонстрирует своё неоспоримое превосходство по сравнению с другими скрининговыми тестами в выявлении обычных аденом размером <1 см и зубчатых поражений. Невозможность обнаружения зубчатых аденом на широком основании является основным недостатком гибкой сигмоидоскопии, поскольку эти поражения локализуются преимущественно в проксимальных отделах ободочной кишки; КТ колонография недостаточно хороша, так как поражения, как правило, имеют плоскую форму; FIT не подходит, потому что на поверхности образований нет, либо имеется незначительное количество, кровеносных сосудов с меньшей склонностью к кровотечениям по сравнению с обычными аденомами. Комбинированный FIT- ДНК тест достигает наибольшей относительной эффективности по сравнению с обычным FIT в выявлении зубчатых поражений, это связано с плохой чувствительностью FIT к такого рода поражениям, и наличием маркеров гиперметиляции в панели ДНК. Процессы гиперметилирования – это особенность зубчатых поражений.
Преимуществами колоноскопии являются высокая чувствительность в выявлении рака и всех типов предраковых поражений, выявление и проведения лечения в рамках одного исследования, а также длительный интервал между исследованиями (10 лет) у лиц с нормальными результатами проведенного обследования. Одна или две негативные колоноскопии могут свидетельствовать о пожизненной защите от КРР. Пациентам, которые ценят самый высокий уровень чувствительности в выявлении предраковых поражений и готовы пройти инвазивный скрининг, следует рассмотреть возможность выполнения колоноскопии.
Несмотря на то, что мы пока не располагаем завершёнными рандомизированными исследованиями по применению колоноскопии как метода скрининга, эффективность метода колоноскопии в предотвращении заболеваемости и летальности от КРР поддерживается обширными данными когортных исследований аденом, заболеваемости и смертности, а также исследований случай-контроль. Одно когортное исследование и три исследования случай-контроль были проведены в скрининговой популяции. Сокращение уровня заболеваемости и смертности составило приблизительно 80% от выявленных поражений дистальных отделов толстой кишки и от 40 до 60% - проксимальных отделов, по крайней мере, в США и Германии.
К недостаткам колоноскопии относятся необходимость тщательного очищения кишечника, более высокий риск перфорации толстой кишки по сравнению с другими скрининговыми тестами, более высокий риск аспирационной пневмонии (в случаях, когда исследование выполняется с глубокой седацией), имеется небольшой риск травмы селезенки, требующей спленэктомии, и больший риск кровотечения после колоноскопии - по сравнению с другими скрининговыми тестами. Мета-анализ популяционных исследований выявил следующие риски осложнений: перфорация 0,5:1000, кровотечение 2,6:1000 и смерть 2,9:100 000. Кровотечение после колоноскопии почти всегда связано с полипэктомией. После применения электрокоагуляции при резекции колоректальных полипов, большинство кровотечений происходит после удаления мелких поражений. Это всецело связано с распространенностью этих образований, так как бОльший размер полипа и его локализация в проксимальных отделах толстой кишки - основные факторы развития кровотечения, когда речь идёт о каждом удалённом полипе в отдельности. Несмотря на эти риски, колоноскопия является предпочтительным подходом в удалении любых доброкачественных колоректальных образований независимо от их размера или расположения, потому что хирургическая резекция имеет более высокую смертность и стоимость по сравнению с колоноскопией.
Основным недостатком колоноскопии является зависимость качества выполнения исследования от врача-эндоскописта. От решения оператора зависит выявление рака, аденом и зубчатых поражений; выбор правильных интервалов скрининга и наблюдения после колоноскопии; эффективность резекции колоректальных образований.
Разные варианты выполнения скрининговых тестов, по крайней мере таких, как колоноскопия, ректороманоскопия, КТ – колонография и FIT влияют на их результаты. Наилучшие результаты в скрининге КРР не могут быть достигнуты без улучшения технических характеристик выполнения исследований, правильного оформления заключений и уверенности, что пациент будет соответствующе наблюдаться после исследования. Качество осмотра толстой кишки должно соответствовать критериям качества выполнения скрининговой колоноскопии. Частота выявления аденом является самой важной и крайне варьируемой величиной качества осмотра слизистой оболочки в ходе колоноскопии.
Расхожее утверждение, справедливое в отношении скрининга КРР, заключается в том, что «лучший тест - это тот, который был сделан»! Рабочая группа США по колоректальному раку одобряет и поддерживает эту концепцию, потому что, как правило, для любого человека, который может подвергнуться скринингу, лучше пройти любой скрининговый тест, чем вообще никогда его не проходить. С другой стороны, основная концепция, лежащая в основе последовательного подхода в скрининговых исследованиях, заключается в том, чтобы предлагать «лучший» тест (тесты), во-первых, оптимизировав чувствительность и/или экономическую эффективность скрининга и, во-вторых, все ещё оставить возможность предложить другие тесты, в случае отказа пациента.
1. Colorectal Cancer Screening: Recommendations for Physicians and Patients from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Douglas K. Rex, C. Richard Boland, Jason A. Dominitz, Francis M. Giardiell, и др. American J. Gastroenterol., advance online publication, 6 June 2017.
